Dal monitoraggio dell’insulina all’alimentazione, dalla formazione alla condivisione delle informazioni. Come favorire un’adeguata protezione dei bambini diabetici in classe, evitando forme di discriminazione
La scuola svolge un ruolo fondamentale a sostegno dei bambini diabetici, come è stato ribadito nel Piano nazionale per il diabete –deliberato il 6 dicembre 2012 dalla Conferenza Stato Regioni (lo abbiamo presentato sul numero 1/2013 di Tuttodiabete)– con lo scopo di sistematizzare a livello nazionale tutte le attività diagnostiche e terapeutiche inerenti al diabete.
Il diabete di tipo 1 è la patologia cronica che ricorre con maggiore frequenza nell’età infantile. Negli Stati Uniti la prevalenza media del diabete di tipo 1 tra i giovani di età inferiore a 20 anni è approssimativamente di un caso ogni 400 soggetti. In Italia, prendendo a esempio i dati riferiti dall’Osservatorio epidemiologico regionale del Veneto, la prevalenza media del diabete di tipo 1 nei giovani di età inferiore ai 18 anni è dell’ordine dell’1,2 per mille, che sale tuttavia all’1,8 per mille nella fascia di età compresa fra 10 e 17 anni. In rapporto alla popolazione esaminata, queste cifre corrispondono all’incirca a un caso di diabete ogni 600 soggetti di età inferiore ai 18 anni. Questi valori valgono per l’Italia continentale, ma non per la Sardegna, che presenta una incidenza di diabete di tipo 1 di circa 8-10 volte superiore a quella dell’Italia continentale e sovrapponibile a quella riscontrata nell’Europa del Nord e in particolare nella Finlandia. Tutte le fonti sono inoltre concordi sulla osservazione di una tendenza a un continuo aumento della incidenza del diabete di tipo 1 valutata nella misura di circa il 3,5% ogni anno.
Queste cifre indicano, nel loro insieme, come il diabete possa essere ampiamente rappresentato nella popolazione scolastica e come di ciò si debba tener conto per garantire ai bambini e agli adolescenti che ne sono portatori il supporto necessario per conciliare una condotta terapeutica corretta con gli obblighi scolastici senza che intervenga alcuna forma di discriminazione. Il Piano nazionale, dunque, incorpora le raccomandazioni del 25 novembre 2005 dei ministeri della Salute e della Istruzione contenute nelle “Linee Guida per la definizione degli interventi finalizzati all’assistenza di studenti che necessitano di somministrazione di farmaci in orario scolastico” che rimangono ancora oggi il documento fondamentale delle disposizioni attuali su diabete e scuola. Entrambi i documenti fanno riferimento alla pionieristica Legge del 16 marzo 1987, n. 115, “Disposizioni per la prevenzione e cura del Diabete mellito” e alla Legge del 27 maggio 1991, n. 176, che recepisce per il nostro ordinamento i contenuti della “Convenzione sui diritti del fanciullo” approvata dalla assemblea delle Nazioni Unite a New York, il 20 novembre 1989.
PSICOLOGIA E DIALOGO
Nel Piano nazionale per il diabete si specifica come sia “indispensabile non discriminare i bambini e gli adolescenti con diabete, evitando atteggiamenti negativi, di pietismo, di diffidenza o di paura nell’assumersi determinate responsabilità”. Perché la scuola possa al meglio svolgere il suo ruolo, sia sotto il profilo della crescita psicologica sia dal punto di vista della assistenza e vigilanza sono necessarie alcune premesse:
- gli insegnanti, previo consenso dei genitori, devono essere informati se un alunno è affetto da diabete, soprattutto quando frequenta il nido d’infanzia,la scuola materna, la scuola primaria e la secondaria di primo grado”;
- “il team specialistico responsabile della cura deve dare la sua disponibilità per incontri di formazione con i dirigenti scolastici e gli insegnanti che seguono l’alunno con diabete”
- “dovranno essere predisposti e condivisi con gli operatori scolastici specifici protocolli di intervento” ai quali fare riferimento in ogni circostanza per garantire la migliore assistenza all’alunno diabetico.
I problemi che un bambino diabetico deve affrontare mentre frequenta la scuola sono numerosi. In particolare, la scuola deve condividere con il bambino diabetico l’impegno alla conduzione della terapia insulinica, alla assunzione di una dieta corretta, al controllo della attività fisica e al monitoraggio della glicemia, oltre a esercitare una sorveglianza su eventuali anomalie del comportamento ascrivibili a oscillazioni della glicemia.
CIBO, MOTO E INSULINA
Per quanto riguarda l’alimentazione, è importante ricordare che il fabbisogno nutrizionale dei bambini diabetici non differisce da quello dei bambini non diabetici. Per gli uni come per gli altri ciò che conta è l’impiego di cibi sani con l’unica differenza -certamente non trascurabile- che, in presenza di diabete, è necessario armonizzare la quantità del cibo -e particolarmente dei carboidrati- con la dose di insulina e con il volume della attività fisica. Si deve tener conto di eventuali merende a metà mattina o pomeriggio ed è opportuno mantenere lo stesso orario nella assunzione dei pasti. È opportuno che l’orario dei pasti venga mantenuto relativamente costante. L’omissione o il ritardo nella assunzione di un pasto o di una merenda può determinare una crisi ipoglicemica.
In occasione di particolari eventi, nulla osta a che anche i bambini diabetici possano accedere al consumo di dolci, purché si tenga conto della necessità di equilibrare l’introduzione di una quantità supplementare di zuccheri con una adeguata dose di insulina.
L’insulina può essere somministrata tramite iniezioni multiple o con una infusione continua di insulina. Nel primo caso, si ricorre abitualmente all’iniezione di un analogo rapido dell’insulina, da somministrare, per il suo rapido assorbimento, subito prima di ogni pasto, mentre soltanto alla sera o, più raramente, in altro momento della giornata si inietta una sola dose di insulina ad azione ritardata per ricostituire l’insulinemia basale. Per le iniezioni, le penne, con aghi di 5 mm di lunghezza, rinnovabili a ogni iniezione, hanno sostituito, per la loro maggiore praticità d’uso, le siringhe tradizionali.
Anche i bambini diabetici, come i non diabetici, possono avere un rapporto variabile con il cibo rifiutando talvolta quello che viene loro proposto. È utile perciò avere alternative da offrire e, comunque, se vi sono concrete incertezze sulla quantità di alimenti che il bambino ingerirà, sarà opportuno praticare l’iniezione di insulina rapida non prima del pasto, come di norma, ma subito dopo il suo termine.
Per l’infusione continua di insulina sono disponibili microinfusori che i bambini, o più spesso gli adolescenti, possono portare appesi alla cintura. Il microinfusore è collegato con un fine catetere che termina con una cannula infissa nel sottocutaneo dell’addome. Il punto di infissione della cannula deve essere cambiato ogni due-tre giorni e deve essere controllato per evidenziare eventuali reazioni infiammatorie locali. I microinfusori utilizzano solamente insulina ad azione rapida che viene infusa automaticamente a una velocità programmata e variabile nei diversi periodi della giornata ed erogata sotto forma di boli dal soggetto nella imminenza dei pasti con la semplice pressione di un pulsante.
In generale, bambini e adolescenti acquisiscono rapidamente la capacità di eseguire da soli le iniezioni o di gestire un microinfusore. È implicito tuttavia che l’autonomia gestionale cresca con l’età e che specialmente per i bambini più piccoli sia necessaria una assistenza da parte di una infermiera o di personale addestrato allo scopo.
MONITORAGGIO REGOLARE
Un aspetto fondamentale della cura del diabete è il monitoraggio della glicemia da praticare prima di ogni pasto, due ore dopo i pasti, prima o dopo un esercizio fisico e quando vi sia il dubbio di ipoglicemia o di iperglicemia. L’esecuzione del test richiede un minimo di addestramento che i più piccoli possono ancora non avere, necessitando quindi di una assistenza da parte del personale scolastico. Con il monitoraggio della glicemia si intendono modulare l’alimentazione e la terapia insulinica, così da mantenere la glicemia in un ambito accettabile fra 80-120 prima dei pasti e 160-180 mg/dl.
La misura della glicemia deve essere eseguita ogni volta che serve, quindi anche in classe, in palestra o nei luoghi di riunione. È pertanto utile che non solo gli insegnanti e il personale scolastico siano a conoscenza del diabete dello scolaro e delle sue necessità, ma anche i compagni di classe.
In sintesi, bambini e adolescenti con diabete hanno bisogno di una adeguata protezione per tutto il tempo che trascorrono in ambiente scolastico, senza che ciò rappresenti un elemento di discriminazione nei confronti dei loro compagni. Malgrado l’ampia legislazione in merito, il Piano nazionale per il diabete riconosce che possono esserci “difficoltà in ambito scolastico” nella gestione dei bambini diabetici e che da ciò possono derivare “sentimenti di diversità e condizioni di esclusione, con limitazione del benessere psicofisico e rischio di associazione con problemi psicosociali e comportamentali”.
È importante al riguardo che il personale della scuola riceva delle informazioni, sia pure sommarie, sulle caratteristiche cliniche del diabete, sulle eventuali emergenze e sul modo con cui queste devono essere affrontate e mantenga uno stretto contatto con la famiglia dello studente. La disponibilità di una assistenza infermieristica e di un supporto psicologico si rivelerebbe di grande utilità. Inoltre, per una applicazione pratica di quanto affermato nelle Linee Guida del 2005 dei ministeri della Salute e della Istruzione e nel Piano nazionale, sarebbe appropriato che per ogni bambino o giovane diabetico che accede alla scuola venisse concordato, fra personale scolastico, consulenti medici e genitori dell’alunno, così come consigliato dalla American diabetes association (vedi box in questa pagine), un protocollo di comportamento che preveda tutte le evenienze e i relativi rimedi che di volta in volta devono essere applicati.
di Paolo Brunetti già professore ordinario di Medicina interna all’Università di Perugia
FARE SPORT IN SICUREZZA
Non vi sono limiti particolari all’attività fisica e sportiva per i bambini con diabete. Anzi, essi devono accedere a tutte le iniziative che in tal senso vengono prese dalla scuola. L’esercizio aiuta infatti a mantenere la glicemia sotto controllo, a evitare l’aumento di peso, a mantenere l’efficienza fisica ed è motivo gratificante di socializzazione. Le sole condizioni in cui l’esercizio fisico non è indicato sono quelle in cui il bambino ha sintomi di ipoglicemia o ha valori di glicemia troppo alti che possono predisporre alla comparsa di una chetoacidosi.
L’attività fisica potenzia l’azione dell’insulina e può richiedere pertanto l’introduzione di una merenda aggiuntiva prima, durante o dopo l’esercizio. È perciò necessario eseguire il controllo della glicemia e tenere a disposizione dei carboidrati semplici come zucchero in polvere o in zollette, bevande zuccherate, succhi di frutta, eccetera. Sarebbe anche opportuno che l’attività fisica fosse eseguita nello stesso periodo della giornata per renderne più facile l’armonizzazione con la dieta e con la terapia insulinica prescritta.
