La cardiopatia diabetica è una delle le complicanze più frequenti e più temibili del diabete. Prevenire o almeno tenere sotto controllo le malattie cardiovascolari è quindi una priorità, realizzabile cominciando con il fare gli esami giusti al momento giusto.
La Società italiana di diabetologia ha stilato una guida per lo screening della cardiopatia diabetica, indicando quali sono gli esami strumentali più utili per tenere sotto controllo il cuore e il sistema circolatorio e quali invece sono non necessari.
La sintetica guida che qui sotto pubblichiamo è parte di uno studio più generale, un “Position paper sull’appropriatezza nella prescrizione degli esami strumentali in diabetologia”, stilato da una ventina di specialisti degli ospedali e delle università di tutta Italia. L’intento della Sid è quello di orientare il monitoraggio dei pazienti con diabete suggerendo i controlli da fare e la relativa frequenza, evitando sia gli eccessi di prescrizione di esami non rilevanti sia l’insufficiente controllo dei parametri fondamentali per individuare lo stato di salute delle persone con diabete e intervenire tempestivamente con la terapia più efficace in caso di problemi. Qui ci soffermiamo sulla cardiopatia diabetica per l’importanza che rivestono la prevenzione, l’individuazione e la gestione di questa complicanza. Del tema abbiamo parlato altre volte, per esempio qui
Gli esami di laboratorio e strumentali prescritti nel territorio da medici di famiglia e da specialisti di tutte le discipline nel loro insieme (tutti, non solo quelli per le patologie cardiovascolari) pesano per il 10-15% sul totale della spesa per l’assistenza e cura delle persone con diabete (il grosso è rappresentato dal costo dei ricoveri ospedalieri). In base ai dati dell’Osservatorio Cineca-Arno, si stima che la cifra totale delle prestazioni specialistiche e diagnostiche sia pari a 1,8 miliardi l’anno. “Andando a valutare criticamente questa montagna di prescrizioni -osserva il presidente della Sid Giorgio Sesti- emerge una frequente inappropriatezza, soprattutto in difetto. La stima delle persone con diabete che non si sottopongono regolarmente agli esami di screening è naturalmente molto difficile. Sappiamo da dati Arno e dagli Annali Amd che dal 50 al 70% dei pazienti con diabete di tipo 2 è abitualmente seguito presso i servizi di diabetologia in modo esclusivo o in gestione integrata con il medico di famiglia. Sono certo che presso i servizi di diabetologia gli screening vengano eseguiti regolarmente. Il problema dunque riguarda principalmente le persone con diabete non assistite presso i centri diabetologici, cioè circa il 40-50% del totale dei diabetici che potrebbe non sottoporsi a un programma di screening periodico regolare”.
La patologia cardiaca è la prima causa di morte nei pazienti affetti da diabete mellito. Per questo è importante eseguire gli esami giusti nel momento giusto ai fini della prevenzione e della cura.
Ecco perché la Sid vuole fornire indicazioni scientificamente motivate ai diabetologi, agli specialisti di altre discipline e ai medici di famiglia su come correttamente prescrivere e gestire tutti gli esami strumentali, anzitutto in relazione alla diagnosi, allo screening e al monitoraggio delle complicanze diabetiche (dalla cardiopatia alla neuropatia, dalla retinopatia alla nefropatia eccetera). Una analoga analisi critica degli esami di laboratorio la Sid l’aveva già proposta un anno fa: ne abbiamo scritto qui.
Tra le complicanze del diabete, le patologie cardiovascolari hanno una rilevanza notevole: come scrivono Saula Vigili de Kreutzenberg, Gian Paolo Fadini, Angelo Avogaro nel capitolo “Cardiopatia e assistenza al diabetico cardiopatico” in “Il diabete in Italia” (a cura di Enzo Bonora e Giorgio Sesti, Bononia University Press, Bologna 2016 ), “le persone affette da diabete mellito, sia di tipo 1 sia di tipo 2 presentano un rischio di manifestare malattia cardiovascolare più elevato da 2 a 4 volte, in confronto alla restante popolazione non diabetica, tanto che il diabete per sé potrebbe essere considerato un equivalente di coronaropatia. Più studi hanno rafforzato questo concetto dimostrando come un soggetto diabetico esente da malattia cardiovascolare presenti un rischio di infarto e morte cardiovascolare pari a quello di un soggetto non diabetico, che abbia già manifestato un evento cardiovascolare. Anche se il concetto del diabete come equivalente di rischio cardiovascolare è stato recentemente ridimensionato, in quanto anche nella popolazione diabetica un’accurata stratificazione del rischio può individuare soggetti a basso rischio, la patologia cardiaca rimane la prima causa di morte nei pazienti affetti da diabete mellito, nonostante l’incidenza di malattia cardiovascolare sia progressivamente e significativamente ridotta negli ultimi decenni, anche nella popolazione diabetica”.
Di qui l’importanza di una appropriata programmazione degli esami strumentali, che porta vantaggi innanzitutto sul fronte della prevenzione e della tutela della salute delle persone e poi su quello del risparmio e della ottimizzazione delle risorse economiche, che a sua volta libera possibilità di investimenti nelle cure migliori e più avanzate.
Gli esami strumentali per lo screening della cardiopatia diabetica, secondo la Sid: quelli necessari, che cosa sono e perché farli; e quelli invece meno utili.
- Elettrocardiogramma (Ecg): va effettuato una volta l’anno, come screening della cardiopatia ischemica nelle persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio. È un esame semplice ed economico, anche se presenta una bassa sensibilità diagnostica. Se positivo, richiede il passaggio a esami di secondo livello.
- Ecg da sforzo: esame di secondo livello, economico e semplice. Viene effettuato per ricercare un’ischemia inducibile sotto sforzo in un paziente diabetico asintomatico. In un paziente su 3 non è possibile eseguirlo, per controindicazioni varie o perché il paziente non riesce a compiere lo sforzo.
- Ecg Holter: non è consigliato come esame di screening della cardiopatia ischemica nella persona con diabete.
- Ecocardiogramma Color-Doppler: è un esame di screening della cardiopatia ischemica silente nel paziente diabetico, indicato in tutti i pazienti con diabete di tipo 2 entro tre anni dalla diagnosi e nei pazienti con diabete di tipo 1 con età superiore ai 40 anni o con complicanze microvascolari.
- Ecocardiogramma Color-Doppler da stress: metodica di screening della cardiopatia ischemica nel paziente diabetico, indicata solo in presenza di elevata probabilità pre-test di cardiopatia ischemica. Può essere effettuato dopo un esercizio fisico o con test farmacologico (infusione di Dobutamina, Adenosina, Dipiridamolo). Un eco-stress positivo è un importante predittore di mortalità; un eco-stress negativo ha minore valore prognostico e dovrebbe essere ripetuto dopo un anno.
- Scintigrafia miocardica (Spect) a riposo e da stress: metodica di screening della cardiopatia ischemica nel paziente diabetico, da utilizzare qualora il paziente non sia in grado di effettuare un Ecg da sforzo o in caso di Ecg da sforzo non diagnostico. I limiti di questo esame sono l’esposizione a radiazioni ionizzanti e il costo. Nei soggetti diabetici, l’estensione e la severità del danno ischemico rilevato con Spect predice il rischio di eventi coronarici sia a breve sia a lungo termine.
- Tac coronarica: non è una metodica di screening della cardiopatia ischemica in soggetti asintomatici con diabete mellito. Viene utilizzata per valutare la presenza, la localizzazione e l’estensione di eventuali calcificazioni delle coronarie (marker consolidato di aterosclerosi), che sono più frequenti ed estese nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici.
- Angio-Tac coronarica. Non è indicata come esame di screening della cardiopatia ischemica nei pazienti diabetici.
- Risonanza magnerica cardiaca. La risonanza magnerica cardiaca non è una metodica di screening della cardiopatia ischemica silente nel paziente diabetico.
- Angiografia coronarica. L’angiografia coronarica non è una metodica di screening della cardiopatia ischemica silente nel paziente diabetico.
