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Diabete e malattia renale: i benefici della pressione sotto controllo

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Sul nesso tra diabete e malattia renale si sono concentrati due recenti studi del Gruppo Annali dell’Associazione medici diabetologi: uno ha messo in evidenza gli specifici fattori di rischio e gli elementi predittivi di questa grave complicanza; l’altro ha dimostrato che mantenere con perseveranza nel lungo periodo la pressione arteriosa su valori ottimali influisce positivamente sulla prognosi renale dei pazienti con diabete di tipo 2. Gli studi dei ricercatori di Amd sono stati pubblicati quest’anno su riviste autorevoli: il primo su Medicine, il secondo sul Journal of Hypertension.

La malattia renale cronica o nefropatia diabetica è una delle maggiori complicanze del diabete: si stima che sia la prima causa al mondo di insufficienza renale terminale con necessità di dialisi o trapianto renale, oltre che un fattore di rischio indipendente di malattia cardiovascolare (infarto o ictus). Molto importante è quindi capire quali siano le specifiche relazioni tra diabete e malattia renale per poter intervenire precocemente, individuando il rischio di insorgenza o l’effettivo inizio di nefropatia il più presto possibile.

Il buon controllo nel lungo periodo della pressione arteriosa è associato alla riduzione dell’incidenza della nefropatia diabetica nei pazienti con ipertensione e diabete di tipo 2.

Il primo lavoro è partito dall’obiettivo di evidenziare quali sono gli specifici fattori di rischio per le due manifestazioni tipiche di danno renale, cioè la riduzione del filtrato glomerulare (che indica il processo attraverso cui i reni filtrano il sangue) e l’albuminuria (elevata escrezione di albumina nelle urine: c’è un esame da fare regolarmente, ne abbiamo parlato qui).

L’indagine, svolta su 27.029 pazienti italiani con diabete mellito di tipo 2, ha individuato questi fattori di rischio specifici: sesso femminile e trigliceridi sono predittori più potenti di riduzione del filtrato glomerulare (Fg); sesso maschile, alti livelli di emoglobina glicosilata e bassi livelli di colesterolo Hdl (quello cosiddetto “buono”) sono invece predittori più significativi di albuminuria. Nella seconda pubblicazione i ricercatori Amd hanno dimostrato che i pazienti che non riescono a mantenere valori di pressione arteriosa inferiori a 140/85 hanno un rischio aumentato di sviluppare malattia renale cronica. E, d’altro lato, il controllo della pressione arteriosa nel lungo termine risulta associato alla riduzione dell’incidenza della malattia renale nei pazienti con ipertensione e diabete di tipo 2.

De Cosmo (Amd): “Vi sono fattori di rischio peculiari per la singola manifestazione di danno renale. Riduzione del filtrato glomerulare e albuminuria individuano due differenti meccanismi patogenetici, e quindi il controllo di queste due condizioni necessita di due approcci differenti e possibilmente complementari”.

Salvatore De Cosmo è corresponding author dello studio apparso su Medicine (al quale ha lavorato un’équipe di parecchi ricercatori, come potete leggere a fine articolo) e direttore del Dipartimento di Scienze Mediche, responsabile S.C. di Medicina Interna-Endocrinologia dell’Irccs Casa Sollievo della sofferenza di San Giovanni Rotondo (Foggia). Spiega così la genesi e l’esito della ricerca: “Lo studio prospettico, ottenuto grazie all’analisi del database degli Annali Amd, cui partecipano la gran parte dei centri di diabetologia italiani, aveva l’obiettivo di indagare i fattori di rischio che condizionano lo sviluppo di danno renale, per indicare al diabetologo su quali variabili cliniche concentrare il suo intervento preventivo o terapeutico affinché il paziente sia protetto dallo sviluppo di questa complicanza. I risultati hanno mostrato che il 33% dei pazienti (senza manifestazioni di danno renale al baseline), dopo 4 anni ha sviluppato la complicanza, il 10% con riduzione del filtrato glomerulare, il 18% con albuminuria e il 4,5% con entrambe le manifestazioni. È emerso che, a parte un set di fattori di rischio condiviso dalla riduzione del filtrato glomerulare e dall’albuminuria, come l’età, l’incremento di peso corporeo, la dislipidemia, l’intensità del trattamento antipertensivo e ipoglicemizzante, vi sono fattori di rischio peculiari per la singola manifestazione di danno renale. Il sesso femminile e i livelli dei trigliceridi erano predittori più potenti di riduzione del Fg, mentre il sesso maschile, più alti livelli di emoglobina glicosilata (espressione di scompenso del diabete) e più bassi livelli di colesterolo Hdl erano predittori più potenti di albuminuria. Queste nuove evidenze suggeriscono che riduzione del Fg e albuminuria individuano due differenti meccanismi patogenetici, e quindi il controllo di queste due condizioni necessita di due approcci differenti e possibilmente complementari”.

Lo studio pubblicato sul Journal of Hypertension aveva lo scopo di indagare la relazione tra diabete e malattia renale cronica dal punto di vista degli effetti che può avere il controllo della pressione nel lungo termine. Già si sapeva che il trattamento antipertensivo e la riduzione della pressione arteriosa avevano un ruolo positivo nel ritardare la progressione della nefropatia diabetica in pazienti con diabete di tipo 2 (un articolo in tema lo trovate qui). Ma su questo aspetto mancavano dati clinici “real life”, cioè basati sui dati provenienti dalle cartelle cliniche dei pazienti, ricavati dai registri-database, che consentono studi su grandi numeri e per periodi lunghi. Sono stati quindi esaminati, lungo quattro anni, 12 .995 pazienti con ipertensione e diabete di tipo 2.

Pontremoli (Amd): “Il raggiungimento e il mantenimento di ottimali valori di pressione arteriosa, ottenibili con associazioni di farmaci a basso costo e ormai ampiamente utilizzati nella pratica clinica, è in grado di impattare favorevolmente sulla prognosi renale dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 e ipertensione”.

Dice Roberto Pontremoli dell’Università degli Studi Irccs Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-Ist di Genova, membro del Gruppo Amd che ha condotto la ricerca (vedi a fondo pagina): “Anche questo studio è stato condotto nel corso di 4 anni di follow-up in pazienti diabetici e ipertesi afferenti ai centri antidiabetici Amd. Mentre è risaputo che la terapia antipertensiva è in grado di ritardare lo sviluppo e la progressione della temibile complicanza renale del diabete, non erano fino a oggi disponibili dati sull’incidenza di malattia renale cronica derivanti da ampie casistiche di pratica clinica ‘real life’. Nello studio è stato valutato l’andamento della funzione renale in base al controllo pressorio nel tempo. È stato dimostrato come i pazienti che non riuscivano a mantenere valori di pressione arteriosa entro 140/85 avessero un rischio aumentato di sviluppare malattia renale cronica e, nello specifico, mostrassero una maggiore riduzione dei valori di filtrato glomerulare e un aumento dell’albuminuria rispetto ai pazienti con buon controllo pressorio. Questi risultati sono di notevole importanza pratica per i medici e per i pazienti diabetici perché dimostrano che il raggiungimento e il mantenimento di ottimali valori di pressione arteriosa, ottenibili con associazioni di farmaci a basso costo e ormai ampiamente utilizzati nella pratica clinica, è in grado di impattare favorevolmente sulla prognosi renale dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 e ipertensione”.

Per saperne di più

“Predictors of chronic kidney disease in type 2 diabetes: A longitudinal study from the AMD Annals initiative” – De Cosmo, Salvatore MD; Viazzi, Francesca MD; Pacilli, Antonio MD; Giorda, Carlo MD; Ceriello, Antonio MD; Gentile, Sandro MD; Russo, Giuseppina MD; Rossi, Maria C. MD; Nicolucci, Antonio MD; Guida, Pietro MSC; Pontremoli, Roberto MD, PhD; and the AMD-Annals Study Group – Section Editor(s): Halldorson., Jeffrey Burke

• “Blood pressure status and the incidence of diabetic kidney disease in patients with hypertension and type 2 diabetes” – De Cosmo, Salvatore; Viazzi, Francesca; Piscitelli, Pamela; Giorda, Carlo; Ceriello, Antonio; Genovese, Stefano; Russo, Giuseppina; Guida, Pietro; Fioretto, Paola; Pontremoli, Roberto; the AMD-Annals Study Group

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