Come individuare, prevenire e curare la neuropatia, un rischio associato al diabete spesso erroneamente sottovalutato, nonostante i disagi e i problemi che può causare al paziente in mancanza di controllo.
Nella pratica clinica corrente, fra le varie espressioni della patologia diabetica, non sempre viene attribuito il giusto rilievo alla ricerca della possibile presenza di una neuropatia. Eppure, la neuropatia diabetica, oltre a essere di per sé fonte di non poco disagio per i pazienti che ne sono affetti, è anche responsabile della insorgenza di altre complicanze che peggiorano sensibilmente la qualità di vita e riducono, in certi casi, l’efficacia della terapia fino a compromettere, in situazioni estreme, la stessa sopravvivenza.
La neuropatia diabetica si può esprimere con una forma generalizzata, estesa a tutto il sistema nervoso periferico sia sensitivo-motorio sia autonomico, o in una serie di forme cliniche a carattere mono o multifocale caratterizzate dall’interessamento di un singolo nervo o plesso nervoso. Sono espressione di questa seconda varietà le mononeuropatie da intrappolamento di cui è tipico esempio quella del nervo radiale all’interno del tunnel carpale.
La forma più frequente è la polineuropatia cronica sensitivo-motoria simmetrica e distale che, nella maggior parte dei casi, si manifesta a carico degli arti inferiori per la maggiore lunghezza e quindi la maggiore sensibilità al danno delle fibre nervose. Si ritiene che l’esposizione protratta dei nervi periferici a una concentrazione abnormemente elevata di glucosio ne danneggi la funzione attraverso una serie di meccanismi di natura metabolica (formazione di prodotti avanzati della glicazione o Age, alterazione dei canali ionici e del traffico assonale, eccetera) e microvascolare che conducono, a lungo termine, alla demielinizzazione delle fibre nervose e alla comparsa della sintomatologia clinica (la mielina è la guaina che avvolge e protegge le fibre e garantisce la trasmissione dell’impulso nervoso in modo rapido e ordinato).
I sintomi iniziali
Al suo esordio, la sintomatologia prevalente è quella sensitiva, localizzata, all’inizio, nella porzione più distale degli arti inferiori, con la tendenza a estendersi lungo la gamba riconoscendo sempre una delimitazione netta, in alto, secondo un tipico modello a calza. Questa peculiare distribuzione della sintomatologia rende facile la distinzione della neuropatia diabetica da una sindrome dolorosa derivata dalla compromissione di un singolo tronco o plesso nervoso come, per esempio, una sciatalgia, in cui il dolore si localizza in corrispondenza della specifica area di innervazione.
Più spesso, il paziente avverte una sensazione di intorpidimento o di formicolio, localizzata inizialmente agli alluci e alle dita, in modo simmetrico da entrambi i lati, ma in seguito estesa al polpaccio o anche sopra al ginocchio, dando al paziente l’impressione di portare una calza o di avere una sorta di fasciatura, oppure una sensazione di caldo o di freddo o, infine, un dolore più o meno intenso definito come lancinante, urente, crampiforme, o simile a una scarica elettrica, costrittivo o a morsa. Può essere presente iperalgesia con dolore evocato dal semplice contatto con la mano o anche con le coperte del letto. La sintomatologia può essere intensa fino a divenire intollerabile, tende a esacerbarsi durante il riposo notturno ed è avvertita con minore intensità durante il giorno e con il paziente in movimento. Si differenzia così dal dolore causato dalla presenza di una arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori che tipicamente si accentua durante il movimento quando la contrazione muscolare richiede un maggior apporto di ossigeno e quindi di sangue.
Perdita di sensibilità
La sintomatologia parestesica e dolorosa si associa a una progressiva perdita della sensibilità tattile e pressoria, termica e vibratoria o profonda. Il paziente diviene così indifeso nei confronti di lesioni meccaniche che possono essere causate, per esempio, da calzature non idonee o dalla presenza di corpi estranei nelle scarpe o di lesioni termiche, come nel caso della immersione dei piedi in acqua di cui non si avverte la temperatura elevata o quando, per una abnorme sensazione di freddo, si accostano i piedi per un tempo prolungato a una fonte eccessiva di calore (termosifone o focolare). Il danno meccanico o termico provoca la formazione di ulcere che rappresentano il primo stadio del piede diabetico.
Il danno delle fibre motorie interviene in genere più tardivamente rispetto alle fibre sensitive. La manifestazione più precoce è la perdita del riflesso achilleo. Successivamente, la perdita di innervazione può causare ipotrofia dei muscoli del piede. In particolare, può aversi ipotrofia dei muscoli interossei come degli estensori e dorsiflessori lunghi delle dita dei piedi che conduce alle tipiche deformazioni del piede con dita ad artiglio o a martello, potenzialmente responsabili della futura comparsa di ulcere trofiche. Alla neuropatia periferica sensitivo-motoria vanno attribuite le gravi complicanze che caratterizzano i diversi quadri del piede diabetico.
La diagnosi di polineuropatia diabetica sensitivo-motoria, suggerita dalla sintomatologia accusata dal paziente, può essere facilmente verificata nell’ambulatorio diabetologico o del medico di medicina generale con l’ausilio di una semplice strumentazione.
Già l’ispezione del piede, che non dovrebbe mai mancare nella visita di un paziente diabetico, può mostrare, come abbiamo detto, l’eventuale presenza di deformazioni legate alla compromissione di alcuni gruppi muscolari e anche alcune caratteristiche della cute che, per un difetto possibile della sudorazione, appare più secca e quindi più facilmente soggetta a lesioni. L’attenuazione o la perdita dei riflessi achillei richiede l’impiego di un semplice martelletto, mentre un ago, un filamento semirigido (il monofilamento di Semmes-Weinstein) e un diapason sono i semplici strumenti atti a rilevare l’integrità o meno della sensibilità tattile, vibratoria termica e dolorifica. Il test di convalida della diagnosi di neuropatia è dato dalla valutazione della velocità di conduzione nervosa.
La polineuropatia diabetica è temibile non solo per la sintomatologia dolorosa spesso inabilitante cui può dar luogo o per la sua capacità di produrre le lesioni proprie del piede diabetico, ma anche per il possibile coinvolgimento del sistema nervoso autonomo con la conseguente disfunzione di uno o più sistemi organici.
Fra le varie forme di neuropatia autonomica, quella cardiovascolare è prodotta dal danno apportato alle fibre nervose vegetative che innervano il cuore e i vasi sanguigni. Si manifesta clinicamente con anomalie del controllo della frequenza cardiaca e della regolazione pressoria e incide, in maniera non trascurabile, sulla mortalità dei pazienti che ne sono affetti. Si ritiene che a determinare la maggiore mortalità dei pazienti con neuropatia autonomica sia la maggiore tendenza alla insorgenza di aritmie cardiache o di ischemie silenti del miocardio.
Ipoglicemie postprandiali
Anche l’apparato gastroenterico può essere colpito dalla neuropatia diabetica. L’aspetto più rilevante di questa forma di neuropatia autonomica è l’allungamento del tempo di svuotamento gastrico che può giungere fino a una vera gastroparesi. Questa complicanza incide profondamente sull’esito della terapia. Quando insorge in pazienti con diabete di tipo 1 di lunga durata, si rende responsabile della frequente comparsa di ipoglicemie postprandiali per la mancata coincidenza del picco insulinemico con l’innalzamento della glicemia dopo i pasti. In questo caso, la terapia ipoglicemizzante deve essere ridisegnata per fronteggiare questa evenienza. Il tempo di svuotamento gastrico può essere accuratamente valutato con la somministrazione di un pasto marcato con un isotopo e la rilevazione del transito gastrointestinale mediante tecnica scintigrafica.
Altri aspetti della neuropatia autonomica che compromettono la qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti sono quelli che riguardano l’apparato urogenitale. Fra questi, la disfunzione erettile che colpisce una elevata percentuale di pazienti diabetici e che oggi può giovarsi, almeno in parte, della somministrazione di inibitori della fosfodiesterasi-5, e la vescica neurogena, responsabile di ritenzione urinaria, di predisposizione a infezioni urinarie e di incontinenza.
Sono queste soltanto alcune delle manifestazioni della neuropatia diabetica che fanno intendere come questa complicanza non debba essere relegata al ruolo della cenerentola rispetto ad altre complicanze meglio conosciute, come la retinopatia e la nefropatia, ma che, come queste, debba essere soggetta a uno screening periodico, anche in assenza di sintomi, per una diagnosi e quindi una terapia più precoce possibile. A maggior ragione, la sintomatologia sensitiva avvertita dai pazienti, più spesso a carico degli arti inferiori, non deve essere trascurata, non solamente perché è un fattore di rischio per la futura comparsa di piede diabetico, ma anche perché rappresenta un’utile spia di ben più importanti alterazioni a carico del sistema nervoso autonomo.
SI SCOPRE CON SEMPLICI TEST: QUANDO CI VA DI MEZZO IL CUORE
Tipiche espressioni della neuropatia autonomica cardiovascolare sono le irregolarità della frequenza cardiaca, i valori anormali della pressione arteriosa e l’ipotensione ortostatica. Quest’ultima, in particolare, si manifesta con l’incapacità di mantenere la posizione eretta per la comparsa di instabilità, vertigini, astenia, e offuscamento della vista, tutti sintomi che configurano uno stato presincopale e che si accentuano tipicamente nella fase postprandiale. Alcuni semplici test diagnostici basati sul rilievo della pressione e della frequenza arteriosa consentono di riconoscere la presenza della neuropatia autonomica cardiovascolare.
COME AFFRONTARE LA NEUROPATIA: PRIMA TERAPIA, ABBASSARE LA GLICEMIA
Il controllo metabolico e glicemico è la principale risposta alla complicanza neuropatica.
La neuropatia diabetica rivela, con la sua presenza, l’insufficienza del controllo metabolico e deve perciò indurre a un controllo più stretto della glicemia con una terapia ipoglicemizzante più efficace di quella realizzata fino a quel momento.
Infatti, non esistono a tutt’oggi farmaci capaci di correggere il danno funzionale subito dalle fibre nervose a causa della loro esposizione per tempi lunghi a una concentrazione patologica di glucosio. Secondo alcuni studi, qualche vantaggio può essere ottenuto con l’impiego di acido alfa-lipoico per le sue proprietà antiossidanti, ma la sua efficacia, oltre che dilazionata nel tempo, è ben lontana dall’essere risolutiva.
Se la neuropatia diabetica si associa a una sintomatologia dolorosa, la terapia analgesica è d’obbligo. Vi sono, al proposito, alcune varietà atipiche della neuropatia diabetica che si caratterizzano per l’esordio acuto, la particolare intensità della sintomatologia dolorosa -tanto da meritare la definizione di “neuropatia diabetica dolorosa”- la possibilità di insorgere in qualsiasi fase, non necessariamente tardiva, nella storia naturale del diabete, la assenza o la scarsità dei segni clinici e, malgrado l’intensità del dolore, la tendenza alla graduale e spontanea regressione dei sintomi.
Farmaci di prima linea da impiegare nei casi in cui il semplice paracetamolo o gli antinfiammatori non steroidei non siano sufficienti per il controllo del dolore, sono gli anticonvulsivanti; in alternativa o, in associazione a questi, i farmaci antidepressivi triciclici e, in seconda istanza, gli oppioidi. Uno spazio limitato e una scarsa efficacia hanno i medicinali ad azione topica da applicare sulla cute sotto forma di cerotti. Sono tutti farmaci che necessitano di prescrizione medica e che il diabetologo saprà individuare in base alle specifiche esigenze del paziente.
di Paolo Brunetti
