Ipoglicemia e iperglicemia sono due nemici da combattere ogni giorno, quando si ha il diabete. Riportare la glicemia alla norma quanto più precocemente possibile dopo la diagnosi di diabete è quanto mai necessario ai fini della prevenzione delle complicanze microvascolari, quali la retinopatia, la nefropatia, la neuropatia, ma anche delle complicanze cardiovascolari aterosclerotiche, quali infarto del miocardio, ictus cerebrale e arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori.
Il livello glicemico deve essere mantenuto il più possibile nella normalità, evitando che si abbassi troppo: al di sotto di 70 mg/dL si va incontro a scompensi e rischi, che è importante saper prevenire.
Il maggior ostacolo al mantenimento della glicemia nella norma è rappresentato dal rischio ipoglicemico. I vari studi di intervento che hanno confrontato una terapia intensiva con quella convenzionale, sia nel diabete di tipo 1, come il Dcct, sia nel diabete di tipo 2, come l’Ukpds e, più recentemente, l’Accord, il Vadt e l’Advance, hanno dimostrato, come era logico attendersi, che quanto più basso è il target glicemico previsto dal protocollo, tanto più alto è il rischio di ipoglicemia.
Sono anche indici predittivi di ipoglicemia, insieme con la terapia insulinica e con i valori più bassi di partenza di glicemia e di emoglobina glicata, la durata del diabete e una storia clinica, alla prima visita, di episodi ipoglicemici pregressi.
In media, si può ritenere che chi ha il diabete di tipo 1 sia soggetto a circa due episodi settimanali di ipoglicemia sintomatica.
In uno studio recente (UK Hypoglycemia Study), l’incidenza di una ipoglicemia grave è stata di 110 episodi per 100 anni/paziente in soggetti con durata del diabete inferiore a 5 anni, ma di ben 320 episodi per 100/paziente se la durata del diabete era superiore a 15 anni.
Secondo la definizione attuale, l’ipoglicemia si identifica con valori di glicemia inferiori a 70 mg/dL. Glicemie inferiori a questa soglia vengono riconosciute dai sensori cerebrali che stimolano la secrezione degli ormoni controregolatori, in primo luogo del glucagone, della adrenalina e del neurotrasmettitore noradrenalina che liberano glucosio dalle scorte epatiche di glicogeno e stimolano la produzione di glucosio attraverso la neoglicogenesi epatica e renale.Segnali di allarme
La risposta ormonale controregolatoria avviene prima ancora che compaiano i sintomi di allarme dell’ipoglicemia che insorgono abitualmente con valori di glicemia inferiori a 60 mg/dL. I sintomi di allarme consistono in tremori, sudorazione fredda, cardiopalmo, ansietà, irritabilità e fame e hanno il compito di indurre il soggetto a ingerire del cibo per riportare alla norma la glicemia.
Se, tuttavia, vi è la tendenza alla ripetizione nel tempo di episodi ipoglicemici anche lievi (per esempio, una volta al giorno), il cervello si adatta all’ipoglicemia e invia i segnali di allarme a livelli progressivamente più bassi di glicemia, certamente inferiori a 50 mg/dL.
Questa incapacità di avvertire i sintomi dell’ipoglicemia è una grave complicanza del diabete e della terapia ipoglicemizzante, perché, venendo a mancare questo meccanismo di protezione, il soggetto rischia una marcata neuroglicopenia con conseguente disfunzione cerebrale. I sintomi della neuroglicopenia che compaiono a partire da valori di glicemia inferiori a 50 mg/dL, con tendenza a un progressivo peggioramento, consistono in confusione mentale, cefalea, anomalie del comportamento, crisi convulsive e coma fino alla morte.
Gli studi più recenti
I più recenti studi di intervento sul diabete di tipo 2, in particolare l’Accord e il Vadt, hanno richiamato l’attenzione sul ruolo che potrebbe essere attribuito all’ipoglicemia nel provocare eventi cardiovascolari e aumentare la mortalità.
In effetti, contrariamente alle attese, la terapia ipoglicemizzante intensiva negli studi citati ha prodotto, rispetto a una terapia convenzionale, un aumento della mortalità totale. Anche se non è certa la dipendenza dell’aumento della mortalità dalla maggiore incidenza di episodi ipoglicemici osservata in corso di terapia intensiva, è plausibile pensare a un collegamento tra i due fenomeni sulla base di una serie di considerazioni.
In pazienti diabetici sottoposti a monitoraggio continuo della glicemia, è stata osservata da tempo la coincidenza di tipiche alterazioni elettrocardiografiche (aumento della durata del tratto QT, riduzione del tratto PR e sottoslivellamento del tratto ST) con valori registrati di glicemia inferiori a 70 mg/dL. In alcuni casi, ma non in tutti, alle alterazioni elettrocardiografiche faceva riscontro la comparsa di dolore toracico di tipo anginoso. Alla base di queste alterazioni, vi è la risposta adrenergica che determina un aumento della portata cardiaca e quindi del lavoro miocardico e un aumento del consumo di ossigeno con il rischio di ischemia, tachicardia parossistica o fibrillazione ventricolare e morte improvvisa.
Rischi per il sistema nervoso
A livello del sistema nervoso centrale, l’ipoglicemia può rendersi responsabile di deficit neurologici focali e di attacchi ischemici transitori. Prove recenti, inoltre, indicano che episodi ipoglicemici ricorrenti possono predisporre, a lungo termine, alla comparsa di disfunzione cognitiva e di demenza. Per converso, una grave disfunzione cognitiva è stata associata, di per sé, a un maggiore rischio ipoglicemico.
Ipoglicemia ed eventi cardiovascolari
Non dobbiamo poi dimenticare che l’ipoglicemia può influenzare gli eventi cardiovascolari non soltanto attraverso gli effetti negativi della risposta catecolaminergica, ma anche inducendo la liberazione di una serie di mediatori dell’infiammazione, come la proteina C reattiva, le interleuchine 6 e 8, il Tnf alfa (tumor necrosis factor alfa)e l’endotelina 1 e di fattori di crescita come il Vegf(vascular endothelial growth factor) e stimolando l’attivazione piastrinica, la mobilizzazione leucocitaria e la coagulabilità del sangue. Anche la funzione endoteliale è compromessa, come risulta dall’osservazione recente di una minore tendenza alla vasodilatazione endotelio-dipendente in corso di ipoglicemia.
Tutto ciò deve indurre a porre una particolare attenzione al rischio rappresentato nel diabete di tipo 2 da una terapia ipoglicemizzante troppo aggressiva.
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