Terapia e farmaci per il diabete di tipo 2 sono uno dei temi principali degli “Standard di cura del diabete 2020”, che la American diabetes association (Ada) ha pubblicato quest’anno, aggiornando il suo importante documento, che periodicamente fa il punto sulle linee guida generali, rivolte ai medici, per il miglior trattamento della patologia diabetica.
Aggiornate le raccomandazioni della American diabetes association sulla terapia farmacologica per il diabete di tipo 2 nella edizione 2020 degli “Standards of Medical Care in Diabetes” con le indicazioni sull’impiego dei nuovi farmaci.
La Associazione medici diabetologi italiana richiama l’attenzione sui capitoli del documento della Ada (di riconosciuta autorevolezza scientifica internazionale) che riguardano in particolare l’utilizzo dei farmaci per il diabete di tipo 2, in quanto segnalano la validità e raccomandano l’impiego dei nuovi principi attivi anti-iperglicemici (quali gli agonisti del recettore del GLP-1 -i GLP-1 AR- o gli inibitori del co-trasportatore di sodio glucosio 2, in sigla SGLT2i)
Questi farmaci sono infatti una delle principali novità affermatesi nel trattamento del diabete di tipo 2, ma in Italia sono ancora sottoutilizzati per varie ragioni, tra le quali i limiti posti alla facoltà di prescrizione da parte dei medici di medicina generale, che pure seguono una alta percentuale di diabetici di tipo 2 (oggi i farmaci innovativi sono prescrivibili soltanto dal diabetologo). Di questi temi abbiamo parlato in altre occasioni: per esempio, qui, qui, qui e qui.
Di Bartolo, presidente di Amd: i nuovi farmaci anti-iperglicemici hanno fornito evidenze così solide, in merito alla loro efficacia nel migliorare gli esiti cardiovascolari e renali del diabete, da richiamare nuovamente l’attenzione sulla necessità che anche i medici di famiglia li possano prescrivere.
Commenta il presidente di Amd Paolo Di Bartolo: “Uno degli aggiornamenti più importanti della nuova edizione degli Standard americani si basa sui risultati di recentissimi studi clinici condotti sui nuovi farmaci anti-iperglicemici. Questi farmaci, nel corso dell’ultimo anno, hanno fornito evidenze così solide in merito alla loro efficacia nel migliorare gli esiti cardiovascolari e renali del diabete, da richiamare nuovamente l’attenzione sulla necessità che anche i medici di famiglia li possano prescrivere”.
Per questo, Amd ribadisce che gli elementi emersi dagli studi sull’efficacia e la sicurezza dei nuovi farmaci anti-iperglicemici sono tali che la loro prescrizione da parte dei medici di medicina generale è caldeggiata anche dalla società scientifica dei diabetologi statunitensi.
De Cosmo (Amd): “Uno dei messaggi chiave che ricorre più di frequente nei nuovi Standard di cura americani è la raccomandazione a personalizzare l’approccio terapeutico”.
Aggiunge Salvatore De Cosmo di Amd: “Uno dei messaggi chiave che ricorre più di frequente nei nuovi Standard di cura americani è la raccomandazione a personalizzare l’approccio terapeutico. Anche sul fronte delle complicanze cardiovascolari, che sono la principale causa di mortalità nei pazienti con diabete, le indicazioni sono state dettagliate sulla base del profilo di rischio del singolo paziente”.
“Il suggerimento che emerge con forza -continua De Cosmo- è quello di non mirare al solo target glicemico, ma di individuare i pazienti a elevato rischio cardiovascolare o renale e di trattarli con i nuovi farmaci anti-iperglicemici, gli agonisti del recettore del GLP-1 (GLP-1 AR) o gli inibitori del co-trasportatore di sodio glucosio 2 (SGLT2i). Questo al fine di ridurre gli eventi e la morte cardiovascolari, l’infarto e l’ictus non fatali, lo scompenso cardiaco o la progressione della malattia renale cronica”.
“In particolare -illustra De Cosmo- nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia aterosclerotica accertata (pregresso infarto del miocardio, ictus ischemico, angina instabile, ischemia miocardica evidenziata da test da stress, o rivascolarizzazione coronarica, carotidea o dei vasi periferici) è raccomandato l’utilizzo dei GLP-1 AR. Questa classe di farmaci può essere considerata anche nei pazienti che, pur non avendo una malattia aterosclerotica evidente, presentano alcuni fattori di rischio: età di 55 anni o oltre, stenosi di arterie coronariche, carotidea o vasi periferici >50%, ipertrofia ventricolare sinistra, ridotto filtrato glomerulare o albuminuria. Quest’ultima è una importante novità”.
“Gli SGLT2 inibitori, invece -conclude il diabetologo- sono raccomandati nei pazienti con e senza malattia aterosclerotica coronarica, ma con scompenso cardiaco, particolarmente in quelli con ridotta frazione d’eiezione cardiaca, al fine di ridurre il rischio di ospedalizzazione per eventi cardiovascolari maggiori o morte, e per prevenire la progressione della malattia renale cronica”.
Per approfondire i temi affrontati dagli Standard di cura dell’Ada, si può consultare il sito della rivista scientifica della American diabetes association, Diabetes Care. Qui riportiamo alcune raccomandazioni generali dell’Ada per i medici, riguardanti la terapia farmacologica da adottare per il diabete tipo 2 (che deve essere modulata secondo la caratteristiche specifiche della singola persona con diabete e che, naturalmente, deve accompagnarsi a corretti stili di vita, a partire dalla equilibrata alimentazione e dalla regolare attività fisica).
Terapia farmacologica nel diabete di tipo 2 – Raccomandazioni della Ada
- La metformina è lo strumento farmacologico iniziale preferenziale per il trattamento del diabete di tipo 2.
- Una volta iniziata, la metformina dovrebbe essere continuata finché è tollerata e non controindicata; altri agenti terapeutici, compresa l’insulina, potrebbero dover essere aggiunti alla metformina.
- La precoce combinazione di terapie può essere presa in considerazione in alcuni pazienti all’inizio del trattamento.
- La precoce introduzione di insulina dovrebbe essere presa in considerazione se c’è evidenza di un catabolismo (perdita di peso), se sono presenti sintomi di iperglicemia o quando sono molto alti i livelli di emoglobina glicata (maggiore del 10%) o i valori di glicemia (pari o superiori a 300 mg/dl).
- Un approccio centrato sul paziente dovrebbe essere usato per guidare la scelta delle risorse farmacologiche. Le questioni da prendere in considerazione comprendono le comorbilità cardiovascolari, il rischio di ipoglicemia, l’impatto sul peso, il costo, il rischio di effetti collaterali e le preferenze del paziente.
- Tra i pazienti con diabete di tipo 2 che hanno patologia cardiovascolare aterosclerotica o indicatori di alto rischio, presenza di malattia renale o scompenso cardiaco, gli inibitori del co-trasportatore di sodio glucosio 2 o gli agonisti del recettore del GLP-1 , con dimostrati benefici nelle malattie cardiovascolari, sono raccomandati come parte del regime ipoglicemizzante indipendentemente dalla emoglobina glicata e in considerazione delle caratteristiche specifiche del paziente.
- In pazienti con diabete di tipo 2 che hanno bisogno di un trattamento ipoglicemizzante più forte di quello che può essere ottenuto con farmaci orali, gli agonisti del recettore del GLP-1 sono preferibili rispetto all’insulina, quando possibile.
- L’intensificazione del trattamento per i pazienti con diabete di tipo 2 che non raggiungono gli obiettivi di cura non dovrebbe essere ritardata.
- Il regime di terapia e il comportamento del paziente nella assunzione dei farmaci dovrebbero essere valutati a intervalli regolari (ogni 3-6 mesi) e aggiustati quanto necessario per tenere conto dei fattori specifici che influenzano la scelta del trattamento.
