Diabete di tipo 1 e celiachia sono due condizioni strettamente associate: hanno entrambi origine autoimmunitaria e non di rado il diabetico di tipo 1 è anche affetto da morbo celiaco. Vediamo qual è la relazione tra le due patologie e come affrontare il problema.
La celiachia è una patologia cronica molto frequente: come si manifesta e come si individua.
La celiachia è una delle malattie croniche più frequenti nel mondo occidentale con una prevalenza che, nei bambini, può giungere fino all’1,3%. È caratterizzata dall’infiammazione e dall’atrofia della mucosa della porzione prossimale dell’intestino tenue, causata, in soggetti predisposti geneticamente, dalla gliadina, una proteina del glutine e da proteine similari (prolamine) contenute nell’orzo e nella segale. Nelle fasi iniziali del morbo celiaco, la sintomatologia può essere assai sfumata o addirittura del tutto assente. Lungo il suo decorso, prende forma un quadro clinico complesso caratterizzato da sintomi gastrointestinali, come diarrea con emissione di feci pallide, voluminose, maleodoranti, contenenti grasso (steatorrea), dolori crampiformi e distensione addominale e da sintomi derivati dalla condizione di malassorbimento, come anemia da carenza di ferro e di acido folico, osteopenia e osteoporosi da deficit di calcio e di vitamina D, deficit della coagulazione per carenza di vitamina K e perdita di peso e difetto di crescita nei bambini, dovuti a un difetto di assorbimento dei nutrienti introdotti con l’alimentazione. Sono possibili manifestazioni extra-intestinali come la dermatite erpetiforme, la stomatite aftosa, disturbi neuropsichiatrici e problemi di fertilità. I pazienti affetti da morbo celiaco hanno una maggiore incidenza di neoplasie maligne e, in particolare, di linfoma non-Hodgkin.
Oggi la diagnosi è resa più facile dalla introduzione dei test sierologici che misurano gli anticorpi anti-gliadina (Aga), anti-reticulina (Ara), anti-endomisio (Aea) e anti-transglutaminasi tessutale (Attg), i due ultimi essendo i più attendibili in termini di sensibilità e di specificità. Gli anticorpi anti-gliadina, in particolare, possono essere presenti come fenomeno transitorio all’esordio del diabete ed essere espressione generica di un disturbo dell’immunità o di una alterazione della permeabilità intestinale in questa fase. Va tuttavia sottolineato che, per la conferma della diagnosi, è necessario anche l’esame istologico di una biopsia intestinale che evidenzia l’infiltrazione linfomonocitaria della mucosa e l’atrofia dei villi intestinali.
Diabete di tipo 1 e celiachia hanno entrambi un’origine autoimmunitaria e condividono alcuni marker genetici.
Il morbo celiaco ha un’origine autoimmunitaria e non sorprende perciò la sua frequente associazione con altre malattie che condividono la stessa origine. Fra queste, si trovano al primo posto il diabete mellito di tipo 1 e le malattie della tiroide.
Il rapporto tra diabete e celiachia è dimostrato dalla elevata prevalenza del morbo celiaco nel diabete di tipo 1, dato che può essere in parte spiegato, oltre che, appunto, dalla comune origine autoimmunitaria, anche dalla presenza dei medesimi marker genetici del sistema HLA, B8 e DR3. È inoltre da notare come in un quarto dei pazienti con morbo celiaco non ancora affetti da diabete di tipo 1 siano riscontrabili gli autoanticorpi propri della condizione diabetica.
Un’ulteriore conferma della stretta associazione esistente fra diabete di tipo 1 e celiachia viene da una meta-analisi recentemente pubblicata, in Svezia, da Ludvigsson e collaboratori, che hanno esaminato 27 studi di importanti dimensioni, comprendenti più di 26.000 bambini e adulti affetti da diabete di tipo 1, dei quali ben il 6%, in media, erano affetti da morbo celiaco, confermato dalla analisi istologica della mucosa intestinale. È stata rilevata, tuttavia, una notevole eterogeneità tra i vari studi esaminati, con una prevalenza variabile fra 1,6% e 12,3%. Facendo riferimento all’età in cui è stata posta la diagnosi di morbo celiaco, i valori di prevalenza più bassi sono stati rilevati fra gli adulti con diabete di tipo 1 (il 2,7%) rispetto a popolazioni miste di bambini e di adulti (il 4,7%) e a casistiche formate solo da bambini (il 6,2%). Inoltre, la prevalenza media del morbo celiaco è risultata simile in regioni diverse del mondo: in Europa 6,1%, nel Nord America il 4,8%, in altri Paesi il 4,8%.
La celiachia è più frequente nelle donne con diabete di tipo 1 rispetto agli uomini che vivono la stessa condizione.
Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di morbo celiaco viene posta dopo quella di diabete di tipo 1 e specialmente nei primi anni successivi alla diagnosi di diabete. Il morbo celiaco è più frequente nelle femmine con diabete di tipo 1 rispetto ai maschi e l’età di insorgenza del diabete è inferiore nei pazienti con entrambe le patologie rispetto a quelli con solo diabete.
Raramente la celiachia esordisce nei giovani diabetici di tipo 1 con disturbi gastrointestinali. Nei bambini può manifestarsi piuttosto con un ritardo della crescita, una statura o un Bmi (indice di massa corporea) inferiori alla media o con un ritardo puberale. Può anche esordire con i segni di un deficit nutrizionale come una carenza di ferro con anemia o, trattandosi di bambini diabetici, con una maggiore frequenza di episodi ipoglicemici o con una riduzione progressiva del fabbisogno insulinico. Non di rado è totalmente asintomatico e la diagnosi viene posta solo sulla base dei test sierologici. In questi casi, anche l’esame istologico può evidenziare soltanto una modesta infiltrazione linfocitaria della mucosa, anche se esiste la potenzialità di uno sviluppo verso l’atrofia dei villi. Da queste osservazioni sono nate le categorie del morbo celiaco latente o potenziale.
Il carattere frequentemente “pauci” (con sintomi lievi) o asintomatico del morbo celiaco nel bambino diabetico apre il problema della opportunità di sottoporre tutti i bambini con diabete di tipo 1 a uno screening diagnostico. Uno screening è giustificato se se ne trae un beneficio in termini di riduzione delle complicanze associate al morbo celiaco e al diabete, di un miglior controllo del diabete e, di conseguenza, anche sotto il profilo dei costi sanitari.
Un vantaggio certo di una diagnosi precoce del morbo celiaco è dato dalla possibilità di iniziare una dieta priva di glutine fin dalla fase di esordio della malattia. Con l’inizio della dieta, nella maggior parte dei pazienti, si rileva un netto miglioramento della sintomatologia, con un maggior senso di benessere e una maggiore vitalità, un aumento di peso e una accelerazione della crescita staturale, una correzione dell’anemia e una progressiva normalizzazione del quadro istologico.
Quando, non essendo ancora disponibili i test sierologici, la diagnosi veniva posta sulla base del rilievo dei segni conclamati di malassorbimento, l’inizio di una dieta priva di glutine induceva un chiaro miglioramento del controllo metabolico nei pazienti diabetici con una riduzione della frequenza degli episodi ipoglicemici e della concentrazione di emoglobina glicata con un aumento del fabbisogno insulinico. Quando la diagnosi viene posta precocemente, come avviene oggi, con l’impiego dei test sierologici, gli effetti positivi della dieta priva di glutine sul controllo metabolico possono essere meno visibili, ma sono sempre presenti.
La coesistenza di diabete di tipo 1 e celiachia aggrava il rischio di complicanze: una diagnosi precoce e l’adozione di una dieta priva di glutine permettono di prevenirle.
La presenza della celiachia incide anche sulla comparsa delle complicanze microangiopatiche del diabete. Quando diabete di tipo 1 e celiachia coesistono da più di 10 anni il rischio di sviluppare una retinopatia è più che raddoppiato rispetto al solo diabete.
Il morbo celiaco può essere complicato, lungo il suo decorso -più frequentemente negli adulti e raramente nei bambini- dalla comparsa di un linfoma. L’esperienza dimostra che l’adozione di una dieta rigorosamente priva di glutine per almeno cinque anni consecutivi è in grado di prevenire questa temibile complicazione. Un’altra complicanza condizionata dal morbo celiaco è l’osteoporosi, riscontrata negli adulti come nei bambini e anch’essa suscettibile di miglioramento con una dieta priva di glutine. Ciò è particolarmente vero quando il morbo celiaco si aggiunge a un diabete preesistente, che di per sé è causa di osteopenia. Analogamente, è possibile prevenire i problemi riferibili alla sfera sessuale come il ritardo puberale, una menopausa precoce, l’infertilità, gli aborti o la nascita di neonati sottopeso. I pazienti celiaci vanno incontro con maggiore frequenza ad altre malattie autoimmunitarie e questa probabilità cresce con la durata della esposizione al glutine. Di conseguenza, una dieta priva di glutine può proteggere nei confronti di queste ulteriori complicanze.
I benefici apportati dall’adozione di una dieta priva di glutine giustificano perciò ampiamente l’introduzione di uno screening del morbo celiaco in tutti i pazienti affetti da diabete di tipo 1. Anche nei soggetti apparentemente asintomatici, l’inizio di una dieta priva di glutine può indurre un miglioramento dello stato di salute generale, tanto da far riconsiderare a posteriori il carattere asintomatico della malattia.
Quando è diagnosticato il diabete di tipo 1, è opportuno eseguire subito e ripetere poi periodicamente, con regolarità, uno screening per individuare l’eventuale insorgenza della celiachia.
Una strategia consigliabile è quella di eseguire lo screening alla diagnosi di diabete e, successivamente, ogni anno per tre anni, quindi dopo 5 anni e, in seguito, ogni 5 anni o in qualunque momento, in presenza di una indicazione clinica. In genere, la diagnosi di morbo celiaco viene posta nei primi anni successivi alla diagnosi di diabete di tipo 1. Dobbiamo ricordare, tuttavia, che, in un caso su sei, la diagnosi di morbo celiaco precede quella di diabete.
L’attuazione sistematica di uno screening per la celiachia a tutti i diabetici di tipo 1 all’insorgenza della malattia e, successivamente, con la periodicità indicata, ha ovviamente dei costi, ma questi appaiono accettabili ove si considerino le spese derivanti da indagini cliniche e da ricoveri ospedalieri non necessari di pazienti diabetici, che, a causa di una celiachia misconosciuta, presentano un controllo metabolico insoddisfacente e instabile e una condizione generale di malessere e di sofferenza. È stato osservato in effetti che i costi di uno screening per il morbo celiaco si confrontano favorevolmente con quelli di altri programmi di screening universalmente accettati come quelli per l’ipotiroidismo e la fenilchetonuria.
Paolo Brunetti
già professore ordinario di Medicina interna all’Università di Perugia
Per saperne di più
• Elfström P., Sundström J., Ludvigsson JF – Systematic review with meta-analysis: association between celiac disease and type 1 diabetes. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 1123-1132
• Saadah OI et al – Effect of gluten-free diet and adherence on growth and diabetic control in diabetics with celiac disease. Arch Dis Child 2004; 89: 871-876.
• Mollazadegan K, Ludvigsson JF et al -. A population-based study of the risk of diabetic retinopathy in partients with type 1 duabetes and celiac disease. Diabetes Care 2013; 36: 316-321.
• Holmes GKT – Screening for celiac disease in type 1 diabetes. Arch Dis Child 22002; 87:495-49
