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Diabetologi: le 5 cose che è meglio non fare per curare bene

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Ci sono cinque pratiche che i diabetologi non dovrebbero attuare quando curano i loro pazienti diabetici. Le ha indicate l’Associazione medici diabetologi in un “pentalogo”, realizzato, dopo una accurata valutazione delle esperienze cliniche e delle evidenze scientifiche, insieme con la rete Slow Medicine e ispirato alla filosofia del movimento statunitense ChoosingWisely (promosso dalla Abim Foundation, Advancing medical professionalism to improve health care).

Scopo condiviso è applicare anche al diabete l’idea di una “cura sobria, rispettosa e giusta” con l’obiettivo di favorire una specifica assistenza diabetologica più appropriata, sostenibile ed efficiente. La lista delle 5 pratiche è in sintonia con il progetto Amd chiamato Nice (di cui potete leggere qui). Si tratta di pratiche non necessarie, inopportune e che possono anche creare qualche problema e di cui anche il paziente con diabete deve essere informato e reso consapevole.

Ecco, in sintesi, i cinque interventi a rischio di inappropriatezza che i diabetologi dovrebbero evitare, all’insegna del motto “Fare di più non significa fare meglio” lanciato da Slow Medicine e condiviso da Amd (per chi volesse approfondire, riportiamo più sotto il testo integrale delle raccomandazioni).

1. Utilizzare la terapia insulinica al bisogno (la cosiddetta sliding scale) per il trattamento dell’iperglicemia nel paziente diabetico ricoverato in ospedale; è un metodo inadeguato e inefficace, in quanto si attua solo dopo l’iperglicemia, con il rischio di provocare, a sua volta, una ipoglicemia.

2. Prescrivere di routine l’automisurazione domiciliare quotidiana della glicemia nelle persone con diabete tipo 2, quando non sono in cura con farmaci che causano ipoglicemia; in chi non fa uso di insulina o alcuni farmaci per bocca che possono causare l’ipoglicemia, una volta ottenuto il buon controllo glicemico, se non intervengono fattori esterni come malattie acute o la somministrazione di farmaci iperglicemizzanti, l’automisurazione quotidiana non è necessaria; anzi, può essere fonte di ansia per la persona e i familiari.

3. Effettuare screening indiscriminato delle complicanze croniche del diabetico (per la retinopatia, la polineuropatia e l’arteriopatia periferica), con modalità e tempi diversi da quelli indicati dalle linee guida nazionali.

4. Trattare in modo indiscriminato con farmaci antiaggreganti piastrinici le persone con diabete; l’utilizzo di questi farmaci va riservato a chi sia a elevato rischio cardiovascolare o abbia già avuto un precedente evento cardiovascolare.

5. Eseguire di routine il dosaggio del C-peptide nel sangue: è inutile per la formulazione della diagnosi e diventa necessario solo in casi limitati e rari.

Ci sono test, controlli ed esami inutili o impropri: il paziente deve sapere che non prescriverli è segno di un’attenzione in più da parte del diabetologo nei suoi confronti.

Oggi, a due anni di distanza dalla prima pubblicazione di queste raccomandazioni, da un’indagine condotta da Amd su 422 diabetologi, risulta che Il 70% degli specialisti italiani dichiara di evitare le 5 pratiche inappropriate individuate dall’Associazione medici diabetologi in collaborazione con Slow Medicine. Un risultato positivo, che potrebbe essere ulteriormente migliorato superando alcuni ostacoli organizzativi e le eventuali obiezioni dei pazienti, che talvolta temono di essere privati di una cura o di un test necessari. Secondo l’Associazione presieduta da Nicoletta Musacchio, su questo punto è fondamentale rafforzare il dialogo con gli assistiti per renderli protagonisti e attori consapevoli del percorso di cura, un concetto basilare anche per Slow Medicine e per il movimento ChoosingWisely. I pazienti devono essere adeguatamente informati del fatto che vi sono alcuni esami e alcuni interventi che non danno loro benefici e che si rilevano inutili o impropri e che quindi è meglio non fare: non prescriverli, da parte del diabetologo, diventa in questo caso non un’attenzione in meno verso il paziente, ma, al contrario, una in più.

Commenta Maria Franca Mulas, coordinatrice del Gruppo di studio Amd “Diabetologia misurata”, che ha lavorato alla stesura delle pratiche e ha condotto l’indagine: “La proposta di evitare 5 pratiche inappropriate è stata accolta con interesse e messa in pratica dai diabetologi (lo dichiara il 68,4% degli intervistati). Le difficoltà applicative, rilevate nell’11,8% delle risposte, sono originate soprattutto dall’aspettarsi obiezioni del paziente (24%), che può vivere la decisione del medico di evitare un trattamento o un esame come mancanza d’accuratezza nei suoi confronti, e da barriere organizzative (36,4%). Il 95% dei medici ritiene comunque che l’indicazione di evitare le 5 pratiche possa essere implementata nel proprio servizio, l’80% dichiara la sua disponibilità alla pubblicazione di un poster, il 62% parteciperebbe a un progetto per l’esclusione delle 5 pratiche dalle prassi lavorative. Significativo, inoltre, che il 90% degli intervistati consideri la sostenibilità un problema di pertinenza del diabetologo”.

Mulas sottolinea l‘esigenza di potenziare la comunicazione per “migliorare il dialogo con i pazienti, tra gli operatori, con il sistema sanitario. Servirebbe un percorso formativo che permetta ai diabetologi di comunicare più efficacemente, conciliando aspetti scientifici, prassi cliniche e gli imprescindibili bisogni, anche psicologici, dei pazienti, che vanno resi quanto più possibile consapevoli delle scelte terapeutiche”.

Aggiunge Giuliana La Penna, referente del Gruppo “Diabetologia misurata” nel cda Amd: “La survey sull’impatto delle 5 pratiche inappropriate ha messo a fuoco due problemi cruciali: barriere organizzative e resistenze dei pazienti. Il nostro lavoro si sta concentrando proprio su questi due fronti: migliorare il rapporto con le direzioni aziendali, per dimostrare loro che i diabetologi sono impegnati a incrementare l’efficienza dei modelli organizzativi, e mettere il paziente al centro del percorso di cura, formandolo ed educandolo a comprendere le motivazioni delle scelte terapeutiche. Appropriatezza, sostenibilità ed eticità sono per noi parole chiave di un processo ormai irreversibile, pena la sopravvivenza stessa del sistema sanitario”.

Il testo integrale delle raccomandazioni ai diabetologi

1.Non utilizzare la terapia insulinica “al bisogno” (sliding scale) per il trattamento dell’iperglicemia nel paziente ricoverato in ospedale.

L’uso di somministrare la terapia insulinica “al bisogno” (sliding scale), cioè iniettare insulina a intervalli fissi (ogni 4-6 ore) solo se la glicemia supera una soglia prefissata, è tuttora diffuso anche nel nostro paese, ma è da considerarsi un metodo inadeguato e inefficace. Questo approccio, infatti, oltre a non affrontare il problema dell’insulinizzazione basale, non previene l’iperglicemia intervenendo solamente dopo il suo verificarsi e comporta un rischio di ipoglicemia successiva. La somministrazione della terapia insulinica al bisogno favorisce l’inerzia terapeutica e comporta il rilevante rischio determinato da una mancata programmazione terapeutica.

2.Non prescrivere di routine l’auto misurazione domiciliare quotidiana della glicemia nelle persone con diabete tipo 2 in trattamento con farmaci che non causano ipoglicemia.

Nei pazienti con diabete tipo 2 in trattamento con farmaci che non causano ipoglicemia, una volta che l’obiettivo glicemico è raggiunto e i risultati di autocontrollo diventano abbastanza prevedibili, il monitoraggio quotidiano delle glicemie non aggiunge informazioni per mantenere il controllo glicemico, e a volte può generare ansia. A questa condizione vi sono molte eccezioni, come, ad esempio, l’uso a scopo educativo, le malattie acute intercorrenti, il peggioramento del compenso glicemico, l’inserimento in terapia di farmaci iperglicemizzanti, dove l’autocontrollo è spesso transitoriamente indispensabile per raggiungere gli obiettivi prefissati.

3.Non fare lo screening indiscriminato delle complicanze croniche del diabetico con modalità e tempi diversi da quelli indicati dalle linee guida nazionali.

Retinopatia diabetica: in assenza di retinopatia diabetica non ripetere l’esame del Fundus Oculi successivo alla diagnosi (il primo Fundus Oculi ha una temporizzazione diversificata per il Diabete tipo 1 e il Diabete tipo 2) più spesso di una volta ogni 2 anni. Se la retinopatia è in progressione, l’esame dovrà essere eseguito più frequentemente.

Polineuropatia diabetica: non eseguire un esame elettrofisiologico per lo screening della polineuropatia diabetica.

Arteriopatia periferica: non eseguire un esame ecocolodoppler per lo screening dell’arteriopatia periferica.

4.Non trattare in modo indiscriminato i pazienti diabetici con farmaci antiaggreganti piastrinici.

La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico (75-160 mg/die) è indicata nei pazienti diabetici con precedente evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia ostruttiva cronica e, in prevenzione primaria, solo nei pazienti diabetici con alto rischio cardiovascolare. La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico non è raccomandata nei diabetici a rischio cardiovascolare basso/moderato.

5.Non eseguire nei pazienti con diabete il dosaggio routinario di C-peptide ematico.

Non è necessario il dosaggio di C-peptide ematico nella formulazione della diagnosi di diabete tipo 1 e tipo 2. La misurazione della risposta del C-peptide al glucagone o al pasto misto può aiutare nei rari casi in cui sia difficile differenziare la diagnosi tra diabete di tipo 1 e tipo 2. Tuttavia, anche in questa situazione clinica la risposta alla terapia farmacologia fornisce utili informazioni e la determinazione del C-peptide non è clinicamente necessaria. In rari casi, può essere utile misurare la concentrazione di C-peptide per fenotipizzare meglio il paziente con diabete e può essere utile, nel diabete di tipo 1, per l’inquadramento prognostico delle complicanze. La determinazione del C-peptide è essenziale nella valutazione di una possibile ipoglicemia auto procurata dovuta ad assunzione d’insulina non a scopi terapeutici.

* Attenzione: le informazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del medico. Per ogni quesito relativo alle pratiche sopra individuate, con riferimento alla propria specifica situazione clinica, è necessario rivolgersi al medico curante.

 

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