Sono state aggiornate le linee guida sull’uso dei farmaci contro il diabete: nei nuovi Standard italiani per la cura del diabete mellito, elaborati dalla Società italiana di diabetologia e dalla Associazione medici diabetologi, infatti, si fa il punto, tra l’altro, su nuovi e vecchi medicinali per la terapia farmacologica del diabete di tipo 2, indicando ai medici che si occupano di diabete le scelte più appropriate in base alle evidenze scientifiche e alle risorse terapeutiche oggi disponibili.
Tenendo conto dello scopo principale del trattamento farmacologico del diabete di tipo 2, cioè “quello di ridurre la glicemia e l’emoglobina glicata, raggiungendo gli obiettivi terapeutici e minimizzando gli effetti collaterali”, con il fine di contrastare e diminuire l’incidenza e la progressione delle complicanze (a cominciare da quelle cardiovascolari), le società dei diabetologi hanno rivisto le indicazioni riguardanti l’utilizzo dei farmaci da prescrivere, con alcune conferme e alcune revisioni.
Secondo i nuovi Standard per la cura del diabete di tipo 2, la metformina resta il farmaco di prima scelta. Tra gli altri, da aggiungere quando la metformina non basta, c’è una divisione tra farmaci di ultima generazione e innovativi, da preferire, e farmaci più vecchi, da non utilizzare in prima battuta.
Secondo i nuovi standard, tra i farmaci di più lungo corso, resta consolidata la posizione della metformina come farmaco di prima scelta per la terapia del diabete di tipo 2, mentre vengono “retrocessi” medicinali come le sulfaniluree (o sulfoniluree) per i loro possibili effetti indesiderati, in primis il rischio di ipoglicemie. Promosse invece alcune classi di farmaci innovativi, ritenuti efficaci e sicuri.
Secondo il nuovo algoritmo approvato dalle linee guida per il diabete di tipo 2, dunque, se la metformina da sola (monoterapia) non basta a ottenere un buon controllo metabolico, occorre aggiungere un secondo farmaco. Qui le società dei diabetologi sottolineano la novità degli Standard 2018, che viene definita “epocale”: infatti, scrive la Sid, “i farmaci da aggiungere in seconda linea di terapia (o già in prima linea nei soggetti intolleranti alla metformina) non vengono più messi tutti sullo stesso piano. Ci sono, per così dire, quelli di ‘serie A’, da inserire nel piano di terapia subito dopo la metformina sulla base delle caratteristiche del paziente; poi ci sono tutti gli altri, da non utilizzare in prima battuta. E questa distinzione di fatto configura una divisione netta tra i farmaci di ultima generazione e innovativi da una parte e farmaci più ‘stagionati’ dall’altra”.
Le nuove linee guida confermano perciò la validità della “vecchia” metformina come “prima scelta nel trattamento del diabete, in tutti gli stadi e finché possibile”. Gli altri medicinali “anziani” non sono considerati superati per questione di età -spiegano i diabetologi- ma perché hanno effetti collaterali significativi (innanzitutto i rischi di ipoglicemie, ma in alcuni casi anche possibili disturbi gastrointestinali) che invece non si manifestano con i farmaci più nuovi e più efficaci. Le conclusioni espresse dagli Standard sintetizzano quanto da tempo i diabetologi avevano argomentato e approfondito negli ultimi anni: della tematica abbiamo parlato anche qui e qui.
Il diabetologo Giorgio Sesti: “Sulla base del profilo complessivo di efficacia, tollerabilità e sicurezza, pioglitazone, inibitori DPP4, agonisti del GLP1 o inibitori di SGLT2 sono preferibili rispetto a sulfaniluree, glinidi o acarbose, che costituiscono farmaci di seconda scelta”.
Giorgio Sesti, presidente uscente della Sid e ordinario di Medicina interna presso l’Università della Magna Graecia di Catanzaro entra più specificamente nel merito della questione: “Sulla base del profilo complessivo di efficacia, tollerabilità e sicurezza, pioglitazone, inibitori DPP4, agonisti del GLP1 o inibitori di SGLT2 sono preferibili rispetto a sulfaniluree, glinidi o acarbose, che costituiscono farmaci di seconda scelta. Quando anche la combinazione della metformina con un altro farmaco non è più sufficiente a mantenere un soddisfacente controllo della glicemia, bisogna aggiungere un terzo farmaco. E la scelta dei farmaci da aggiungere alla metformina deve essere effettuata tenendo conto delle caratteristiche del paziente, comprese le comorbilità, i rischi e i benefici di ciascun farmaco, individualizzando cioè la terapia”.
Sid e Amd ricordano che alcune delle nuove classi di farmaci non soltanto consentono un buon controllo dell’equilibrio glicemico e metabolico, ma hanno anche positivi effetti extraglicemici: per esempio, sulla riduzione del peso o della pressione arteriosa). Inoltre, “alcuni di questi farmaci hanno dimostrato negli studi clinici di avere un importante effetto di riduzione di morbilità e mortalità per cause cardiovascolari, quando utilizzati in soggetti con precedenti eventi cardiovascolari, e un ruolo protettivo sull’andamento o l’insorgenza di complicanze microangiopatiche, soprattutto a carico dei reni”.
Le associazioni dei diabetologi non mancano di ribadire che, in ogni caso, partendo dalle raccomandazioni generali stabilite dalle linee guida, la terapia deve sempre essere ritagliata su misura per il singolo paziente, secondo le sue condizioni, esigenze e caratteristiche personali.
La Sid sintetizza in un comunicato stampa alcune delle raccomandazioni di carattere generale da tenere presenti nella scelta del farmaco più adatto alla persona con diabete di tipo 2. Le riportiamo: “Nei pazienti obesi, si devono preferire, ove possibile, i farmaci che riducono il peso (agonisti GLP1 e inibitori SGLT2) o quelli che non determinano aumento di peso, quali gli inibitori DPP4. Nei pazienti con pregressi eventi cardiovascolari e non sufficientemente controllati con la metformina, o che presentino intolleranza o controindicazioni alla metformina, SGLT-2 inibitori, GLP-1 agonisti a lunga durata d’azione e pioglitazone devono essere considerati farmaci di prima scelta, salvo controindicazioni. Nei soggetti che, per età avanzata, comorbilità, uso di macchinari o guida protratta di veicoli, sono a rischio di subire conseguenze gravi dall’ipoglicemia, è preferibile non utilizzare le sulfaniluree, in particolare la glibenclamide, che si associa a un rischio di ipoglicemia maggiore anche rispetto alle altre sulfaniluree”.
“Quando il controllo glicemico con farmaci non insulinici anche in politerapia non è soddisfacente -prosegue il comunicato Sid- è necessario iniziare la terapia insulinica. La scelta dello schema di terapia insulinica deve essere compiuta sulla base dell’andamento delle glicemie del singolo paziente, tenendo conto anche dell’aderenza alla terapia. Se non controindicata, è consigliabile mantenere in terapia la metformina, anche quando si inizia il trattamento con insulina. L’aggiunta alla terapia insulinica di inibitori SGLT2, agonisti del GLP1 e inibitori DPP4, con o senza metformina, consente di ridurre le dosi giornaliere di insulina e limitare l’incremento ponderale”.
Con quali farmaci è trattato il diabete tipo 2 in Italia
Se quelle che abbiamo visto sopra sono le indicazioni raccomandate dai diabetologi, il Rapporto Arno Diabete 2017 di Sid e Cineca ci informa di quello che accade concretamente oggi in Italia per quanto riguarda il trattamento farmacologico del diabete di tipo 2. I numeri, forniti dalla Sid al congresso nazionale di Rimini, dicono che:
• la metformina, da sola o in associazione con altri farmaci, è il farmaco più usato per il trattamento del diabete (oltre l’80% dei soggetti)
• il 26% dei pazienti con diabete di tipo 2 assume insulina da sola o in combinazione con altri farmaci anti-iperglicemici
• le sulfoniluree sono usate, da sole o in associazione con altri farmaci nel 28% dei casi e la repaglinide, del tutto assimilabile alle sulfoniluree per meccanismo d’azione, nel 9% dei casi
• gli inibitori DPP-4 sono usati da circa il 12% dei soggetti
• gli analoghi GLP-1 da circa il 2,5%
• i glitazoni sono usati in circa il 5% dei casi
• l’acarbosio (o acarbose) in circa il 4%
• gli inibitori SGLT-2 in circa il 2,5%
Che cosa sono gli Standard per la cura del diabete
Gli Standard italiani per la cura del diabete mellito sono le linee guida sul diabete, nate nel 2007 da un’iniziativa congiunta dell’Associazione dei medici diabetologi (Amd) e della Società italiana di diabetologia (Sid). Quella di quest’anno è la quinta edizione e affronta tutti gli aspetti della cura del diabete (tra cui la terapia farmacologica di cui abbiamo parlato in questo articolo) e rappresenta il punto di riferimento ufficiale per tutti i medici impegnati in questo campo.
Per l’edizione 2018 il referente della Società italiana di diabetologia è Edoardo Mannucci; il referente per l’Associazione medici diabetologi è Basilio Pintaudi.
