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Diabete in viaggio: gestire l’insulina

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Gli schemi attuali di terapia insulinica consentono ai diabetici di tipo 1 di condurre un modello di vita assolutamente normale.

Vi sono tuttavia alcune circostanze che richiedono una capacità di controllo e di aggiustamento della terapia che devono essere conosciute e rispettate.

Ci sono regole da non dimenticare per gestire il diabete in viaggio. Una di queste riguarda soprattutto i lunghi viaggi.

Spostarsi per lunghi tragitti comporta uno spostamento di vari fusi orari, con la conseguenza di un allungamento del giorno nei viaggi verso occidente e di un suo accorciamento in quelli verso oriente.

Nel primo caso, può essere previsto anche l’inserimento di un pasto supplementare che richiederà una dose aggiuntiva di insulina ad azione rapida. In caso di accorciamento della giornata, la dose di insulina dovrà invece essere ridotta. Se la differenza non supera le 2-3 ore, nella maggior parte dei casi non è necessario cambiare lo schema terapeutico. Alla base delle variazioni della terapia insulinica vi è sempre, comunque, l’autocontrollo della glicemia.

Così come deve essere evitata l’esposizione dell’insulina a temperature troppo basse, altrettanto deve essere fatto per evitare un eccessivo riscaldamento. L’insulina può essere conservata a lungo a una temperatura compresa fra 2 e 8°C, ma può mantenere invariata la sua efficacia a temperatura ambiente (<25°C) per un mese, dopo di che deve essere scartata. L’esposizione a una temperatura di 32-37°C per un mese determina, secondo uno studio, una riduzione di efficacia del 14-18%. In condizioni climatiche sfavorevoli, l’insulina può essere conservata in appositi contenitori che la mettano al riparo da eccessive escursioni termiche in eccesso o in difetto.

I pazienti portatori di microinfusori devono tener conto del fatto che la ridotta pressione atmosferica che si registra già a una altitudine di 2.000 metri può determinare la formazione di bolle create dalla liberazione dell’aria presente in soluzione. Le bolle, così formate, possono indurre un extra di infusione di insulina con conseguente ipoglicemia durante la salita in quota. Il contrario può avvenire durante la discesa e l’atterraggio. È perciò consigliabile rimuovere le bolle dal sistema (a intervalli di ogni 1.000 metri) durante l’ascesa. Analoghe precauzioni devono essere prese con le penne a siringa per non iniettare aria anziché insulina.

 

IN CASO DI ATTIVITA’ FISICA INTENSA

L’attività fisica, specie se intensa, riduce in modo significativo il fabbisogno di insulina. L’esercizio facilita infatti di per sé il trasporto intracellulare del glucosio nelle fibrocellule muscolari, aumentando la disponibilità di trasportatori del glucosio (Glut-4). Le linee guida suggeriscono perciò che la dose di insulina basale debba essere ridotta del 10-20% la notte successiva all’esercizio al fine di prevenire una ipoglicemia. Per i motivi opposti, nei giorni di assoluto riposo, può essere necessaria una riduzione della dose giornaliera di insulina. È da ricordare anche, al  proposito, che un esercizio che coinvolge gli arti inferiori comporta un aumento del flusso sottocutaneo di sangue e, quindi, un accelerato assorbimento dell’insulina se questa viene iniettata nella coscia. Da notare, infine, che un esercizio composto da una successione di episodi brevi di intensa attività muscolare può provocare iperglicemia per l’eccessiva secrezione di ormoni anti-insulari (cortisolo, ormone della crescita, adrenalina).

 

DIABETE E GRANDI ALTITUDINI

Una situazione particolare è quella del soggiorno ad altitudini elevate. Le informazioni sull’effetto dell’ipossia e dell’esercizio fisico sulla glicemia e sul controllo metabolico in alta montagna nei diabetici di tipo 1 sono assai scarse. Questo tema, reso più attuale dal crescente numero di diabetici che compiono spedizioni a grandi altitudini, viene affrontato in un articolo dedicato appunto agli aspetti pratici della terapia insulinica quando, agli effetti dell’esercizio fisico intenso, si associano quelli derivati dalla altitudine (Richards P et al. The practical aspects of insulin ad high altitude. High Altitude medicine & biology 2013; 14: 197-204). Dallo stesso articolo sono derivate alcune delle considerazioni più generali riportate in precedenza.

Secondo alcune osservazioni citate nell’articolo, il fabbisogno di insulina può aumentare con l’altitudine, come dimostra l’occorrenza di iperglicemia benché l’attività fisica svolta sia la stessa e che nessuna variazione sia intervenuta nella introduzione di cibo e nella somministrazione di insulina. Si ritiene che ciò sia dovuto all’attivazione del sistema adrenergico e alla secrezione in eccesso di cortisolo, catecolamine e ormone della crescita indotta dalla esposizione a grandi altitudini. Significativo è, al proposito, il rilievo, dopo una spedizione in alta montagna, di un incremento della emoglobina glicata non soltanto nei diabetici, ma anche nei non diabetici. Ad altezze superiori ai 5.000 metri si ha anche un ritardo nell’assorbimento gastrointestinale dei carboidrati che può rendersi responsabile, dopo una iniezione di un analogo rapido, di una ipoglicemia postprandiale e di una iperglicemia tardiva. È perciò preferibile mantenere la glicemia su livelli moderatamente elevati: fra 120 e 160 mg/dl. È implicita la necessità di poter disporre in qualsiasi momento di carboidrati a rapido assorbimento e specialmente di glucosio e di glucagone in fiale da 1 mg da somministrare per via intramuscolare. Va notato, tuttavia, che il glucagone potrebbe essere assorbito con notevole ritardo per un eccessivo raffreddamento del tessuto muscolare o risultare addirittura inefficace se l’ipoglicemia fosse legata a una deplezione delle scorte di glicogeno epatico, eventualità assai verosimile al termine di una faticosa giornata di montagna.

 

SCHEMA FLESSIBILE

La molteplicità di effetti che incidono sul controllo glicemico durante una spedizione in alta montagna rendono vieppiù necessaria l’adozione di uno schema di terapia insulinica quanto più possibile flessibile, fondato sull’impiego di analoghi ad azione rapida e ritardata, con totale esclusione delle insuline premiscelate e sul ricorso al controllo frequente della glicemia. L’altitudine può interferire anche con la regolare operatività dei glucometri. Questi sono tarati per operare fra 10 e 40°C e possono non essere utilizzabili al di fuori di questo ambito. Secondo uno studio, in presenza di una riduzione della tensione di ossigeno, gli strumenti che utilizzano la glucosio-ossidasi sovrastimano, come atteso, i valori della glicemia del 6-15% e ciò porterebbe a privilegiare le strisce reattive che utilizzano la glucosio-deidrogenasi. In realtà, altri studi rilevano invece una sovra o sottostima della glicemia con entrambi i reagenti. L’impatto dell’errore di misurazione sull’esito della terapia è tuttavia minimo e irrilevante ai fini della terapia.

I diabetici che intraprendono spedizioni in alta montagna devono anche preoccuparsi di avere, malgrado il vestiario pesante indossato in queste circostanze, guanti inclusi, un facile accesso alla cute (delle dita e dell’addome) per il monitoraggio della glicemia e l’iniezione di insulina quando queste manovre devono essere praticate, magari all’aperto, in condizioni atmosferiche avverse. È in effetti da sconsigliare l’abitudine praticata da alcuni di iniettare l’insulina attraverso i vestiti. Infatti, con questa pratica, a prescindere dalla necessità di usare aghi di maggior lunghezza, c’è il rischio, facilmente comprensibile, di provocare una infezione o di introdurre frammenti di fibre nella pelle con conseguente reazione infiammatoria.

 

AVVISO PER CHI VOLA

Alcune precauzioni sono necessarie per i viaggi aerei. L’insulina, in flaconi o nelle siringhe a penna, deve essere portata nel bagaglio a mano per evitare che venga congelata se riposta nella stiva. Viene inoltre richiesta la prescrizione medica per il suo uso. Gli analizzatori a raggi X e gli scanner corporei degli aeroporti possono danneggiare le pompe infusionali e i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia, cosicché questi dovrebbero essere rimossi e controllati manualmente.

(PB)

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