Il diabete nell’anziano è una condizione sempre più diffusa, perché i casi aumentano con il crescere dell’età. Il problema di come gestirla bene, secondo criteri specifici, è stato affrontato da un documento congiunto, un position statement, elaborato dalla Sid (Società italiana di diabetologia) e dalla Sigg (Società italiana di gerontologia e geriatria), di cui sotto riportiamo una sintesi fornitaci dalle società scientifiche che lo hanno prodotto. Il testo si intitola “Personalizzazione del trattamento dell’iperglicemia nell’anziano con diabete tipo 2”.
In Italia, su cento persone con diabete, 65-70 hanno più di sessantacinque anni e quaranta più di settantacinque.
Le cifre del diabete nell’anziano sono significative: come riferisce il recente decimo Italian Diabetes and Obesity Barometer Report, in Italia nel 2015 le persone con diabete sopra i 75 anni erano 1,3 milioni contro le 634.000 del 2000.
Se prendiamo 100 persone con diabete, 65-70 hanno più di 65 anni e 40 più di 75. Con netta dominanza del diabete di tipo 2. La Sid ricorda in proposito che, tra chi ha più di 75 anni, una persona su cinque è affetta da diabete di tipo 2 (mentre, sempre secondo Italian Barometer, nella popolazione generale, ha il diabete un italiano su 18, il 5,4% totale, senza però contare il diabete non ancora diagnosticato, stimato in circa un milione di individui).
Si tratta perciò di una situazione che interessa molte persone, che richiedono di essere trattate in modo adeguato per contrastare le complicanze e per ottenere una buona qualità della vita, nonostante la presenza del diabete, considerando anche il fatto che in media hanno potenzialmente davanti a sé ancora parecchi anni da vivere. Secondo Sid e Sigg, questo è non soltanto opportuno, ma anche possibile, a patto di seguire regole precise e mirate sulle problematiche caratteristiche delle fasi di età più avanzate. Naturalmente, precisano le due società, il testo fissa alcuni principi e criteri condivisi di valore generale, a cui fare riferimento, “ma non può essere visto come prescrittivo per il singolo paziente e non può sostituire, in ogni caso, il giudizio clinico”.
Come spiega il presidente della Sid Giorgio Sesti, il documento “contiene una serie di raccomandazioni fondate sulle evidenze scientifiche che aiutano i medici specialisti e non specialisti a orientarsi correttamente nella gestione clinica del paziente diabetico anziano anche alla luce del nuovo ricco arsenale terapeutico per il trattamento della malattia diabetica. È un tema particolarmente rilevante, perché in Italia i dati dell’Osservatorio Arno Diabete Anziani, frutto della collaborazione Cineca-Sid, pubblicato sul sito della Sid, dimostrano che il 65% dei soggetti diabetici ha più di 65 anni. Oggi, l’aspettativa di vita di un 65enne con il diabete è di oltre 15 anni, un lasso di tempo sufficiente affinché un inadeguato trattamento del diabete possa tradursi in un peggioramento della prognosi in termini di morbilità e qualità della vita. Questo documento offre utili indicazioni a gestire la patologia con un approccio terapeutico pro-attivo e non improntato alla rassegnazione considerando che trattiamo persone che hanno ancora molti anni di vita davanti a sé”.
Aggiunge Nicola Ferrara, presidente della Sigg: “Il testo del documento è particolarmente articolato: partendo dall’epidemiologia e dalla definizione di ‘anziano fragile’, ci si sofferma su aspetti assolutamente centrali nel trattamento del diabete come la valutazione nutrizionale, la composizione corporea, l’intervento nutrizionale, l’attività fisica e la complessità del trattamento farmacologico. Attenzione viene posta, inoltre, all’ipoglicemia, particolarmente rilevante e pericolosa nel soggetto anziano e alla gestione del paziente ricoverato complesso”.
Dieta mediterranea e attività fisica sono fondamentali nella gestione del diabete nell’anziano, così come è indispensabile un regolare autocontrollo glicemico. Ma, oltre a contrastare l’iperglicemia, è necessaria una particolare attenzione a evitare pericolose ipoglicemie.
Tra le raccomandazioni da seguire, il documento ricorda che, per controllare con buoni risultati il diabete nelle persone anziane, è necessario seguire una buona dieta mediterranea e praticare attività fisica aerobica, alternata a esercizi di resistenza e di stretching ed evitare la sedentarietà (sulle conseguenze di una vita troppo sedentaria potete leggere anche qui).
Il paziente deve autocontrollarsi regolarmente i livelli di glicemia, come devono fare anche i più giovani, ma, per aiutarlo a svolgere questo compito, è opportuno che disponga di strumenti di facile uso e che permettano di superare eventuali problemi di abbassamento della vista (quindi, servono numeri grandi e leggibili, eventualmente apparecchi con messaggio vocale).
Gli obiettivi glicemici da raggiungere devono essere stabiliti a misura del paziente; anche per il diabete nell’anziano si deve puntare a un’emoglobina glicata inferiore al 7%, ma -avvertono Sid e Sigg- “in caso di fragilità o di impiego di farmaci a rischio ipoglicemia, si può alzare l’asticella fino all’8 per cento”. A questo proposito, va infatti tenuto presente che l’ipoglicemia (sotto i 70 mg/dl) può avere nel paziente anziano effetti particolarmente pesanti, perché può causare cadute e fratture, aumentare il deficit cognitivo e il rischio cardiovascolare. (Su rischi e prevenzione dell’ipoglicemia, leggi anche qui)
La scelta e l’uso dei farmaci richiedono attenzioni particolari: anzitutto, tenere presente il grado di funzionalità renale della persona e poi, per le ragioni dette sopra (e più ampiamente spiegate sotto), avendo cura di orientarsi, preferibilmente, su quelli che non sono a rischio di ipoglicemia. Si tratta ovviamente di decisioni che il medico deve prendere calibrandole accuratamente sulla condizione particolare e sulle esigenze specifiche del singolo paziente.
La Sid e la Sigg ricordano inoltre che un diabete mal controllato aumenta del 48% il rischio di demenza, pericolo particolarmente preoccupante per una persona anziana.
Il position statement è stato curato per la Sigg da Raffaele Antonelli Incalzi, Nicola Ferrara, Stefania Maggi, Giuseppe Paolisso, Gianluigi Vendemiale e per la Sid da Enzo Bonora, Andrea Giaccari, Gianluca Perseghin, Francesco Purrello, Giorgio Sesti. (Edizione di Roberto Miccoli).
A seguire potere leggere un’ampia sintesi del lavoro, messa a disposizione dalle società autrici del documento. Chi volesse approfondire la tematica, può accedere al testo integrale sui siti della Sid o della Sigg.
LE RACCOMANDAZIONI DI SID E SIGG
Il diabete e gli anziani. Il 65 per cento delle persone con diabete ha più di 65 anni, una su cinque ha più di 80 anni e l’età media dei diabetici italiani è 68 anni. Ciò significa che chi cura il diabete ha spesso a che fare con persone nella terza o nella quarta età. E il trattamento del diabete nell’anziano e nel grande vecchio deve seguire delle regole particolari. L’Oms stima che entro il 2040 nel mondo una persona su 10 sarà affetta da diabete, con una maggiore incidenza negli uomini rispetto alle donne. Un dato non da poco, visto che, sempre secondo l’Oms, l’iperglicemia rappresenta, dopo ipertensione e tabagismo, il terzo fattore di rischio più importante per mortalità precoce, responsabile nel 2015 di circa 5 milioni di morti.
La prevalenza del diabete aumenta con l’aumentare dell’età. Così, secondo gli ultimi dati Istat, in Italia nel 2015 la prevalenza nella popolazione generale era del 5.4 per cento, ma tra 65 e 74 anni interessa il 15.2 per cento dei soggetti e nella popolazione ultra-75enne quasi una persona su 5 (il 19.8 per cento). Secondo i dati dell’Osservatorio Arno, oltre il 65 per cento dei diabetici si colloca nella fascia di età superiore ai 65 anni, e quasi un paziente su 4 ha un’età pari o superiore agli 80 anni.
Le complicanze acute del diabete nell’anziano sono più pericolose. Nell’anziano si parla spesso di “fragilità”, intesa come condizione caratterizzata da una riduzione della riserva funzionale con incremento della vulnerabilità età-dipendente. Ciò significa che un evento acuto, che in un soggetto in buona salute può essere rapidamente ed efficacemente controllato, in un soggetto fragile può portare a gravi conseguenze. È il caso, per esempio, dello scompenso glico-metabolico acuto, sia inteso come iperglicemia sia soprattutto come ipoglicemia.
I consigli di diabetologi e geriatri per una gestione ottimale del diabete nel paziente anziano.
- Effettuare di routine una valutazione nutrizionale, con uno strumento di valutazione standardizzato, come il “Mini Nutritional Assessment”, un questionario su aspetti fisici e comportamentali riguardanti lo stato nutrizionale dell’anziano. Per la compilazione bastano 10 minuti ed è molto utile anche nel diabetico. L’anziano è a elevato rischio malnutrizione, condizione che si somma ai cambiamenti legati all’età (riduzione della massa ossea e muscolare e del contenuto di acqua; aumento della massa grassa). Particolarmente pericolosa è la cosiddetta obesità sarcopenica.
- Interventi su nutrizione e attività fisica. Tutti i pazienti anziani con diabete e i loro caregiver devono ricevere un counselling sull’importanza di nutrizione e attività fisica. Il piano nutrizionale va personalizzato in base alle preferenze e alle abitudini individuali, lo stato di salute fisica e mentale e la terapia in atto. La dieta mediterranea è quella da preferire; l’apporto proteico non deve superare il 10-20 per cento delle calorie totali in presenza di insufficienza renale. Quando la dieta da sola non basta a garantire i fabbisogni nutrizionali, si può ricorrere a integratori proteici, vitamina B12, vitamina D e calcio. Va garantito un adeguato apporto di fluidi per evitare la disidratazione. Gli anziani con diabete in buone condizioni vanno inoltre incoraggiati a fare attività fisica (150 minuti a settimana di attività fisica aerobica di moderata intensità suddivisa in tre giorni, associata a esercizi di resistenza e di stretching) e a ridurre i periodi di sedentarietà. Dopo 90 minuti passati seduti o sdraiati è bene muoversi un po’. Mai fare la dieta, inoltre, senza associare l’attività fisica: aumenta il rischio di perdita di massa ossea e muscolare.
- Impatto delle altre malattie dell’anziano sul diabete. L’anziano con diabete di tipo 2 dovrebbe essere sottoposto a una valutazione multidimensionale geriatrica (misura delle funzioni globale/fisica, cognitiva e affettiva) e delle sindromi geriatriche. Un anziano con limitazioni potrebbe avere infatti difficoltà a gestire la terapia anti-diabete. Per lo stesso motivo bisogna vigilare sulla possibile comparsa di decadimento cognitivo (il diabete si associa a un aumento del rischio di demenza del 47 per cento e di Alzheimer del 39 per cento) o di depressione. Nella somministrazione dei farmaci va sempre tenuto presente il grado di funzionalità renale sul quale va deciso il dosaggio dei farmaci. Lo screening annuale del diabetico anziano deve prevedere la ricerca dei sintomi di incontinenza e soprattutto di episodi di caduta a terra (che potrebbero anche essere dovuti a episodi di ipoglicemia, ma anche alla neuropatia periferica e ai disturbi della vista). Nei pazienti “fragili”, che sono un anziano su 4, non vanno perseguiti obiettivi glicemici troppo ambiziosi, per il rischio di incorrere nell’ipoglicemia e nelle gravi complicanze che può comportare (cadute, fratture, e così via).
- Obiettivi glicemici. Nei diabetici anziani, gli obiettivi glicemici da raggiungere col trattamento vanno modulati sulla base del farmaco utilizzato e il suo rischio di dare ipoglicemia. Per i farmaci a basso rischio di ipoglicemia (metformina, DPP-4 inibitori, pioglitazone, SGLT-2 inibitori, GLP-1 agonisti e acarbosio) l’obiettivo di emoglobina glicata può essere <7 per cento. Nel caso in cui sia necessario somministrare farmaci a rischio di ipoglicemia (sulfoniluree, repaglinide, insulina o suoi analoghi), è bene avere un obiettivo meno restrittivo (emoglobina glicata 7,0/7,5 per cento) o anche più elevato (emoglobina glicata 7,5/8,0 per cento) in presenza di fragilità (complicanze gravi, decadimento cognitivo, demenza, pluripatologie).
- Il glucometro (l’apparecchio per l’automonitoraggio della glicemia) deve essere facile da usare e da leggere (caratteri di grandi dimensioni); ne esistono alcuni con risposta vocale per i pazienti con problemi di vista. Va sempre sottolineata l’importanza del monitoraggio della glicemia. L’anziano deve sapere come gestire un’eventuale ipoglicemia e portare sempre con sé delle bustine di zucchero.
- La terapia non insulinica. La metformina è il farmaco di prima scelta anche negli anziani, purché non vi sia un’insufficienza renale grave (filtrato glomerulare <30 ml/min), insufficienza cardiaca grave (classe III/IV NYHA), insufficienza respiratoria o epatica. Chi non può assumere metformina, come prima linea di trattamento può ricorrere a un farmaco che non induca ipoglicemia (acarbosio, agonista del recettore GLP-1, inibitore DPP-4, inibitore SGLT-2 e pioglitazone). In caso di mancato controllo si può aggiungere un secondo, un terzo o un quarto farmaco. Gli inibitori della DPP-4 sono da preferire a sulfoniluree e repaglinide nei pazienti anziani per la loro efficacia, l’elevata tollerabilità, la semplicità d’uso, il profilo di sicurezza cardiovascolare. Attenzione invece, oltre i 75 anni, agli inibitori di SGLT-2 perché possono provocare una deplezione di liquidi. Il pioglitazone va evitato in caso di rischio di fratture o di scompenso cardiaco. Sulfoniluree e repaglinide andrebbero evitate nell’anziano perché possono indurre ipoglicemia. Nei soggetti con pregresso evento cardiovascolare, è consigliabile scegliere un farmaco con documentati benefici cardiovascolari quali empagliflozin, liraglutide o pioglitazone.
- La terapia insulinica. Quando è necessario passare all’insulina, la prima da prescrivere è un analogo basale (glargine U100 e U300, degludec, detemir). Nei pazienti con iperglicemia dopo i pasti può essere necessario iniziare anche una terapia insulinica ai pasti. Il paziente deve essere accuratamente istruito all’uso delle “penne” o delle siringhe da insulina e alle modalità iniettive. L’automonitoraggio deve farsi più attento e va istruito a come gestire un’eventuale ipoglicemia.
