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Se una terapia antidiabetica non funziona, va cambiata al più presto

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L’Associazione medici diabetologi segnala il dato che per molte persone con diabete la terapia antidiabetica prescritta non funziona adeguatamente, rispetto ai risultati attesi, ma, ciononostante, non viene sempre cambiata e corretta tempestivamente. Una situazione a cui, secondo l’Associazione medici diabetologi, si può e si deve porre rimedio e che si può e si deve migliorare.

Amd osserva che in molti casi (principalmente diabete di tipo 2) nonostante i risultati della terapia antidiabetica in corso siano insoddisfacenti e quindi il paziente non riesca a raggiungere gli obiettivi glicemici prefissati, la persona con diabete rimane “in una situazione di stallo, dove terapie a base di farmaci ipoglicemizzanti potenzialmente pericolosi non lasciano il passo ai medicinali innovativi, non solo più efficaci, ma anche più maneggevoli e sicuri”. Infatti, “l’armamentario farmacologico oggi disponibile è molto ampio e un suo impiego più appropriato permetterebbe di ridurre il pesante impatto socioeconomico del diabete”. Il medico deve quindi essere pronto a correggere la terapia quando è evidente che gli esiti di quella in corso non sono positivi.

Le ragioni per cui la pronta revisione di una terapia inadeguata spesso non avviene sono diverse, attribuibili ad atteggiamenti erronei, ad aggiornamento incompleto, a difficoltà organizzative e in parte anche a problemi normativi (come i limiti alle facoltà di prescrizione di farmaci da parte del medico di famiglia, questione che Amd e Sid hanno segnalato spesso, come potete leggere qui).

Amd: va superata l’inerzia terapeutica, quell’atteggiamento passivo di alcuni diabetologi che non modificano tempestivamente la terapia prescritta quando è evidente che non sta dando i risultati attesi.

Amd richiama in particolare l’attenzione sul fenomeno della cosiddetta “inerzia terapeutica”, un atteggiamento passivo di alcuni diabetologi che non correggono tempestivamente la terapia prescritta quando appare chiaro che non sta dando i risultati attesi sul compenso glicemico del paziente.

L’inerzia terapeutica -spiega l’Associazione medici diabetologi- fa sì, per esempio, che ad alcuni pazienti di tipo 2 che non raggiungono i corretti obiettivi glicemici, non venga prescritta o intensificata la terapia insulinica o che si continuino a impiegare farmaci obsoleti anziché quelli innovativi o che si prescriva l’insulina a un diabetico di tipo 2 soltanto quando l’emoglobina glicata supera il 9% (una casistica che, secondo Amd, riguarda il 50% dei diabetici di tipo 2). Un elemento critico ulteriore che si inserisce in questo contesto è la mancata aderenza alla terapia, che, secondo dati Osmed, porta un 40% di pazienti a non seguire scrupolosamente le prescrizioni: un gruppo di persone che andrebbe incoraggiato e sollecitato dal medico a essere osservante, nel suo proprio interesse. Altrimenti, la terapia può essere quella giusta, ma non funzionare se viene seguita male dal paziente (di questi temi abbiamo parlato anche qui).

Così commenta il presidente di Amd Domenico Mannino i ritardi nella prescrizione di una terapia insulinica a un diabetico di tipo 2 che non riesca ad avere un buon compenso soltanto con i farmaci e uno stile di vita più salutare: “La terapia insulinica caratterizza in modo inequivocabile e insostituibile la professione del medico diabetologo. Al momento della diagnosi o subito dopo, le linee guida raccomandano la somministrazione di metformina e interventi sullo stile di vita, ma se il target glicemico non viene centrato dopo tre mesi, dovrebbe far seguito un aggiustamento della cura. Si assiste invece a preoccupanti e immotivati ritardi sia nella prescrizione sia nell’intensificazione delle terapie contro l’iperglicemia”.

Su questa problematica dell’inerzia terapeutica, il presidente di Amd sottolinea che la sua associazione è impegnata, con incontri specifici, ad “affrontare il problema da una prospettiva inedita: a partire dall’analisi del vissuto e delle esperienze del diabetologo rispetto alla terapia iniettiva, e dallo studio delle mappe decisionali che portano a comportamenti inerti. Evidenze sempre più numerose suggeriscono come, accanto a ostacoli di carattere organizzativo (tempo limitato per le visite, team spesso inadeguati e insufficienti), esistano anche barriere psicologiche che impattano negativamente sui processi mentali, consci e inconsci, alla base delle scelte terapeutiche del medico”.

Aggiunge in proposito Nicoletta Musacchio, presidente della Fondazione Amd: “I diabetologi sanno quello che dovrebbero fare per essere davvero efficaci nel loro lavoro. Eppure, c’è uno scollamento fra questa conoscenza ‘ideale’ e i loro reali atteggiamenti. A questo proposito i risultati dello studio Brain&Dia sono stati sorprendenti: tra i diabetologi italiani è emersa molta difficoltà nella gestione della cronicità, una presa di distanza dalle proprie emozioni, la sopravvalutazione e il fraintendimento della comunicazione verbale, la mancanza di consapevolezza del proprio vissuto e, aspetto del tutto inatteso, la presenza di forti pregiudizi verso la terapia insulinica. Non esiste quindi un percorso lineare che dalle conoscenze scientifiche porta a coerenti scelte terapeutiche. La reale mappa decisionale è più complessa, l’organic knowledge management suggerisce come procedimenti inconsapevoli e scorciatoie mentali portino all’errore. La formazione dei moderni professionisti della salute deve passare anche dalla consapevolezza e dall’analisi di questi aspetti”.

Amd organizza corsi e incontri per diabetologi e medici di famiglia per favorire l’aggiornamento sulle terapie, il superamento dell’inerzia terapeutica, la collaborazione attiva tra specialista e mmg.

Ecco perché Amd organizza iniziative e progetti per superare queste problematiche e favorire l’applicazione più corretta ed efficace delle terapie oggi disponibili per il trattamento del diabete, che, se scrupolosamente e tempestivamente adottate, consentono di ottenere soddisfacenti risultati di cura. Incontri che coinvolgono sia i diabetologi sia i medici di medicina generale (mmg) che hanno persone diabetiche tra i loro assistiti.

Vanno citati gli appuntamenti formativi (intitolati “I bisogni di cura delle persone con diabete tra inerzia terapeutica e alleanza con il mmg”), cominciati a giugno 2018 e in programma sino a febbraio 2019, organizzati per specialisti e medici di famiglia al fine di rafforzarne l’aggiornamento e la reciproca, fondamentale, collaborazione, e il progetto formativo “Intendi 2″ (Insulinerzia terapeutica in diabetologia), svoltosi lo scorso marzo a Messina per analizzare proprio la tematica dell’inerzia terapeutica a cui fa riferimento Mannino.

Commentando i progetti formativi di Amd, il presidente Mannino sottolinea alcuni punti chiave su cui queste iniziative si concentrano. Per quanto riguarda i corsi rivolti a diabetologi e medici di medicina generale, Mannino ricorda che, oltre all’indispensabile aggiornamento sulle terapie, “per gli specialisti e i medici di famiglia impegnati nella gestione della patologia diabetica conoscere e saper impiegare correttamente tutte le opzioni farmacologiche disponibili non basta. Il raggiungimento degli obiettivi terapeutici passa necessariamente anche da uno sforzo volto a migliorare la relazione tra il clinico e il suo assistito”.

Mannino approfondisce poi il tema dell’importanza dell’aggiornamento in materia di terapie farmacologiche per il diabete di tipo 2, che interessa sia lo specialista sia il medico di medicina generale: “L’approccio terapeutico al diabete tipo 2, negli ultimi anni, si è arricchito di nuove opzioni. Alle categorie tradizionali di farmaci, sulfoniluree e metformina, si sono aggiunti gli inibitori dell’assorbimento intestinale dei carboidrati, le glinidi, i glitazoni, gli incretino-mimetici (analoghi del Glp-1 e inibitori del Dpp-IV), gli inibitori del riassorbimento tubulare del glucosio (Sglt2 inibitori) e le nuove insuline. A oggi, i farmaci più recenti (quelli con le maggiori prove di efficacia, durability e sicurezza) sono prescrivibili esclusivamente dallo specialista. Il medico di medicina generale è comunque coinvolto nel percorso di cura, non solo in qualità di componente del team di assistenza alla persona con diabete, ma anche come primo contatto con il Ssn, punto di accesso di ogni Pdta (percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali), e quindi come responsabile del follow-up del paziente. Pertanto, è indispensabile che i medici di famiglia siano aggiornati sull’intero armamentario terapeutico per il trattamento del diabete tipo 2, così da conoscerne le indicazioni, per avviare i pazienti alla prospettiva di un diverso trattamento, gli effetti avversi (comunque possibili) e le interazioni farmacologiche”.

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